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1、第九章 皮炎与湿疹 皮炎与湿疹是一组具有相似的临床表现和组 织病理学改变的变态反应性疾病，常伴有不同 程度的瘙痒。 这一组病是皮肤科最常见多发病，其发病率 甚高，在各类皮肤病中占第一位。 有：接触性皮炎、 湿疹、 异位性皮炎、 药物性皮炎 第一节 接触性皮炎 （Confact Dermafifis） 【定义】接触性皮炎系皮肤接触外界致敏或刺 激物质质后，在接触部位引起急性炎症反应应。 【病因及发病机理】 本病按发病机理不同大体上可分为原发刺激 与变态反应两种类型，临床所见以后者为多。 一、原发刺激性接触性皮炎：该型患者无选择性 ，是皮肤或粘膜对外界刺激物的直接反应。发病 与否主要取决于接触物质
2、刺激性强弱，同机体自 身关系不大。通常引起皮炎的物质本身具有强烈 刺激性，是同它接触的人都可得病 。 二、变态反应性接触性皮炎：由于此型皮炎的接 触物质往往不具有强烈刺激性，仅仅是有过敏素 质的人接触该物质方能发病。所以这一型皮炎， 只发生于少数的敏感者，而对大多数人并不用担 心。 可以引起变态反应性接触性皮炎的外界物质 甚多，其中最主要是化学物质。 化学性：化妆用品：香水、各种润肤美容香脂 、雪花膏、口红等化学制品：肥皂、塑料、橡 胶等； 外用药物：清凉油、红汞、磺胺药膏 、抗生素软膏等化学产品：油漆、染料、杀虫 剂等金属物品：镍、铬等。 植物性：漆树、荨麻、银杏、无花果等。 动物性：尚有动
3、物的皮革、毛、羽毛等。 接触性皮炎 皮带头 接触性皮炎 手表 接触性皮炎 皮带 接触性皮炎 塑料拖鞋内面 化妆品性皮炎 化妆品性皮炎 特发性水肿 染发性皮炎 接触性皮炎（治螨虫药物） 【临床表现】 接触性皮炎症之临床往往以急性发病为常见 ，若刺激物为原发性刺激物，一般在接触后，短 者几分钟，迟的数小时内即可发病；如果是致敏 物于初次接触，须经4日以上的潜伏期，但再次 复发者多在24小时内起病。 皮损惯发于接触致病物质的部位，露出部位 是最容易同外界物质接触，故该部也是本好发部 位。 接触性皮炎病情轻重的程度，损害之形态和 范围，主要取决于致病物质的性质、浓度、接触 方式和时间以及机体之耐受性或
4、敏感性。 病人自觉患处瘙痒，且常伴有烧灼感。属原发 刺激型接触性皮炎，还可呈疼痛。皮炎剧烈的患者 ，有时还可发生全身症状，如浑身欠适、发热、畏 寒等。 接触性皮炎有自限性，原因去除后，大约两周 左右可痊愈。本病无复发倾向，若不再接触原致病 物则不复发，但如果长期反复接触致病物质时，可 演变成为慢性皮炎而使病变处呈苔藓样变。 此外，临床上还能偶见多次接触致病物质后而 脱敏。 【诊断与鉴别诊断】 依据有接触致病物质史，损害发生于接触部 位，皮损单一，缺乏多形性，界限分明及自觉痒 甚，去除原因后皮损很快消退等临床表现特点， 一般可做出诊断。必要时尚考虑施行斑贴试验以 辅助诊断。 变态反应性接触性炎应
5、与急性湿疹相鉴别 ： 主要从以下六个方面：病因、好发部位、皮 损特点、主观症状、病 程、复 发进行鉴别。 【治疗】 首先应积极查找病因，脱离致敏物，积极对症 处理。但要注意保护患处，避免手抓及其它有害物质再 刺激。如由碱性物质招引皮炎，可用弱酸去洗；倘若酸 性物质引发者，可取12碳酸氢钠溶液冲洗中和。与此 同时，嘱咐患者今后避免再接触致病物质。 一、全身治疗： （一）抗组胺类药： （二）雷公藤内服： （三）皮质炎固醇激素： （四）钙剂： （五）病变处肿胀严重者： 110葡萄糖溶液 2应用利尿药 二、外用疗法 对症处置，其原则与急性湿疹相同。如红 肿明显，渗出多者应选溶液冷湿敷，4次日 ；为红斑
6、、丘疹时可用洗剂、乳剂、泥膏、油 剂等；呈水疱、糜烂者需用油剂；表现为鳞 屑 、结痂者当用软膏；若苔藓样变 者多择泥膏、 软膏、乳剂、涂膜剂、酊剂及硬膏等。 本病外用药三大禁忌： 其一，忌选具有强烈刺激作用的药品为主药； 其二，则主药浓度宁低勿高； 其三，急性期通常不采用酊剂，软膏等剂药。 【预防】 平时多注意加强自身防护，避免再 去接触已发生过接触性皮炎的致病物 质。日常生活中慎用容易引起致敏的 外用药，如磺胺药膏或高浓度之化学 物质。至于使用药物或其它方法脱敏 不宜提倡。 第二节 湿疹 （Eczema） 所谓湿疹，缘于本病损害处具有 渗出潮湿倾向之征，故名。该病可称 得最常见的皮肤病，在部
7、队中也不乏 此种患者。中医文献有数十种病名与 现代医学称为湿疹的表现很相似，如 浸淫疮、湿癣、四湾风等。 【病因及发病机理】 湿疹的病因及发病机制相当复杂，涉及体 内、外多种因素。变态反应在湿疹的发病机 制上占有很重要的位置，湿疹可能发生在皮肤 的一种迟发型变态反应。本病常常发生于具有 过敏素质的个体。凡有此素质的人，对体内外 各种致敏物质，如食物中蛋白质，尤其是鱼、 虾、蛋类及牛乳，还有化学物品、植物、动物 皮革及羽毛、肠道中寄生虫，感染灶等的作用 较正常人容易发生过敏反应。有的甚至连日光 、风热、寒冷等物理刺激皆可诱发湿疹。 3、临床症状：自觉痒甚，其瘙痒程度与发 病部位，个人耐受性的不同
8、而有所差异。痒以 夜间尤甚，症情厉害，可影响睡眼。还有因搔 痒而易并发细菌感染，从而引发毛囊炎、疖肿 、脓疱疮、淋巴管炎、淋巴腺炎等化脓性皮肤 病。 4、预后：急性湿疹如经妥当处置可获痊愈， 但易复发。临床上也时常观察到由本型湿疹移 行为亚急性或慢性湿疹。 【临床表现】 湿疹临床症状变化多端，但根据发 病过程中皮损表现不同，可将本病分 为 急性、 亚急性、 慢性 三种类型，兹分述如下： 一、急性湿疹 1、部位：本型湿疹可发生在全身任何部位， 但往往较易见于头部，四肢屈侧、阴部、手足背 等部位。常呈对称分布，一般为局限在某些部位 ，而全身泛发性湿疹甚少见。 2、皮肤表现：皮肤损害表现为多形性，即
9、红 斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、 脱屑等各种皮疹可互见。也就是说，在同一病变 处，于同一时期内，可出现上述34种以上损害 。患处炎症反应通常较明显，尤其中央部位更为 显著，往往伴有糜烂、渗出、。但病损境界不清 楚，肿胀也较轻。 二、亚急性湿疹 当急性湿疹炎症反应缓解、红肿、渗出明显减 轻。整个病变以丘疹为主，间有轻度糜烂，少 量渗液、且伴有少许结痂或鳞屑、则可称之为 亚急性湿疹。 此期湿疹，主观痒依然存在，病程可达数 周之久。倘若病性迁延不愈者，可演变成慢性 湿疹；如果处理欠当，症情迅速恶化剧变，还 可逆转为急性湿疹 。 三、慢性湿疹 1、发生发展：该型湿疹可以在发病伊始就呈慢
10、性型，但多数是从急性、亚急性演变而成，还 可见于急性湿疹反复在同一部位发生，最终转 变成慢性湿疹。 2、部位及皮损表现：慢性湿疹好发于四肢，如 手足、小腿、肘窝、窝等处，分布也多对称。 皮损常是局限型，呈皮肤增厚、浸润彰明、往 往成苔藓样变，色素沉着屡见不鲜，境界分外 清晰。 3、临床症状： 患者常诉说剧痒难忍，遇热或夜幕降 临时尤甚。病情缠绵，经年累月难得痊 愈。在此期间，如局部治疗处理欠当或 饮食刺激性食物，可使慢性湿疹急性发 作，这时其临床表现如同急性湿疹。 四、几种限局性湿疹 1、手部湿疹：本型最大特点是易受气侯影响，多 见冬天加重，而夏季缓解。常常侵犯指背，皮损 表现浸润增厚较明显，
11、可伴皲裂及脱屑。奇痒难 名，往往因洗涤剂等刺激而招致病情恶化。 2、乳房湿疹：多见于女性，常在哺乳期易患此病 。好发于乳头、乳晕及其周围，往往双侧同时受累 。皮疹呈红斑、浸润、糜烂、渗出及结痂，有时伴 皲裂。自觉痒甚，且有轻度痛感。若停止哺乳，症 状可迅速改善，直至获痊愈。 3、外阴或阴囊、肛门湿疹： 发生于外阴或阴 囊部位，皮损呈红斑、糜烂及渗出，也可出现 苔藓样变，色素沉着明显，该部湿疹、由于神 经分布丰富故自觉奇痒难忍。 4、钱币状湿疹（货币样湿疹）： 常发生为手 背、四肢伸侧及臀部，往往对称分布，以冬秋 季节多见。皮损形状似钱币，园形或类园形， 直径约25cm，损害为红斑基础上出现丘疹
12、或 丘疱疹，间可见滴状糜烂及渗液。甚痒，病程 呈慢性经过，对治疗反应尚好，但也易复发。 5、干燥性湿疹：（裂纹性湿疹或皮脂 缺乏性湿疹）主要由于天气干燥、寒 冷或过度热水烫洗后致使皮肤水分脱 失、皮脂分泌减少所致。好发于四肢 ，尤其是老年人胫前，多见于冬季， 伴不同程度的瘙痒。 6、小腿湿疹： 此型临床较为常见，好发生在 胫部内、外侧面，分布对称，皮疹表现与急性 或慢性湿疹相同。某些患者并发静脉曲张，多 在小腿下三分之一处，患处因血液回流障碍， 可引起慢性瘀血，局部色素沉着颇著，有的还 可发生溃疡。 组织病理： 急性湿疹：表皮内海绵形成，真皮浅层血管周 围淋巴组织细胞侵润，可见数量不等的嗜酸性
13、 粒细胞。 慢性湿疹：表皮内海绵形成可有可无，棘层增 厚，表皮突显著延长，可有角化过度、角化不 全，真皮浅层血管周围中等密度的淋巴组织细 胞侵润，真皮乳头增厚，可见与表皮垂直走行 的粗大胶原。 诊断与鉴别 主要根据病史及临床表现特点，诊断较容易。 急性湿疹皮疹表现为多形性、对称分布，倾向 渗出； 慢性型皮损呈苔藓样变； 亚急性损害介于上述两者之间。自觉瘙痒剧烈 ；容易复发。 对特殊型湿疹应注意其独特临床症状，诊断也 不困难。 急性湿疹应与接触性皮炎鉴别 ： 急性湿疹 接触性皮炎 病因 复杂，不易寻找 易查明致病物质 损害特点 皮损多形，易渗出， 疹形较单一， 境 境界不清 境界清楚 发病部位
14、常对称泛发 暴露或接触部 自觉症状 瘙痒剧烈 瘙痒、灼痛 病程 常迁延复发 去除病因，经适当 理 处理较快愈合 慢性湿疹同神经性皮炎鉴别 ： 慢性湿疹 神经性皮炎 病因 复杂，不易寻找 大脑皮层功能失调 病史 常由急性湿疹转变而来 先有瘙痒后发皮疹 多有渗出史 一般无渗出史 发病部位 头面、四肢、 颈项 骶部及四肢伸侧 手足及外阴部 皮损形态 暗红色侵润肥厚性 淡红或皮色苔藓化 斑块，伴色素沉着，周围 斑块，周围可见 可见卫星状小丘疹、丘疱疹 多角形扁平丘疹 【治疗】 （一）一般治疗： 本病应尽量去除可疑的病因，但通常不易 办到；避免对病变处任何不良刺激，如手 抓、水洗、用力揩擦和某些不适宜的
15、治疗 ；忌食致敏性或刺激性食物，象饮酒、喝 咖啡、食海鲜、蛋、乳、蒜、辣等。 二、内用疗法 （一）抗组胺药物： （二）镇静剂： （三）钙剂或奴夫卡因疗法： （四）维生素类： （五）皮质类固醇激素： （六）雷公藤片： （七）中医中药治疗： 三、外用疗法 外用药中的主药多选具有止痒、消炎作用 的角质促成剂或皮质激素。 外用药剂型的挑选应依据临床皮损表现来 酌定，如红肿明显，渗出多者应选溶液冷湿敷 ，4次日；为红斑、丘疹时可用洗剂、乳剂、 泥膏、油剂等；呈水疱、糜烂者需用油剂；表 现为鳞屑、结痂者当用软膏；若苔藓样变者多 择泥膏、软膏、乳剂、涂膜剂、酊剂及硬膏等 。 四、其他疗法 慢性湿疹久治无效，
16、可酌选浅层X线照射， 放射同位素32P、90Sr敷贴治疗或冷冻疗法。此外 ，还可采用皮质激素局部注射封闭，如选强地松 龙注射液，以0.25%奴夫卡因或生理盐水稀释 2.5mg/ml后行患处皮下浸润注射，每周12次， 约48次可获良好。 第三节 银屑病 一、概念:(psoriasis) 是一种常见的以表皮增生为特 征的易复发的慢性炎症性皮肤病。 自然人群的发病率为0.1%-3%，我国 的发病率为0.123%，一般好发于青壮 年。 临床特点是表现为红斑、丘疹、 斑丘疹、斑块，表面覆有多层银白 色鳞屑，严重时出现全身皮肤弥漫 性潮红、肿胀、大量脱屑、起脓疱 、高热及关节红肿、疼痛和畸形。 二、病因和
17、发病机制: 目前认为，银屑病是遗传因素与环境 因素等多种因素相互作用引起的一种免 疫介导性疾病。 银屑病病理生理上的一个重要特点是 表皮基底层的角质形成细胞增殖加速， 丝状分裂周期（仅为37.5小时）和表皮 更替时间（仅为3-4天）明显缩短。 1、遗传因素：20%左右的银屑病患者有家 族史，不同种族的人群发病率差异较大。 2、环境因素：有气候的变化、感染、精 神紧张、应急事件、外伤、手术、妊娠、 饮酒、吸烟和某些药物 3、免疫因素：组织病理显示，寻常型银 屑病皮损中淋巴细胞、单核细胞浸润明显 ，尤其是T淋巴细胞真皮浸润。 三、临床表现: （一）寻常型银屑病：皮损通常好发 于头皮、四肢伸侧，严重
18、泛发全身， 对称分布。皮损一般为绿豆至钱币大 小的红色斑疹、斑丘疹、丘疹，表面 覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见 特征性蜡滴现象、薄膜现象和点状出 血现象。 银白色鳞屑：银屑病角化不全的 角质层中有空隙进入空气，由于反光 作用使鳞屑呈现银白色。蜡滴现象： 刮除多层鳞屑，犹如轻刮蜡滴。薄膜 现象：刮除角质层，露出棘层，呈淡 红色发光半透明薄膜。点状出血现象 ：即Auspitz征，皮损处真皮乳头顶部迂 曲扩张的毛细血管被刮破所致。 寻常型银屑病的病程：分为进行期、 稳定期和消退期三期。 1、进行期表现：皮损不断地增多、扩 大、炎症明显、鳞屑厚积和同形反应。 同形反应即Koebner现象，指外观正常
19、的皮 肤在各种搔抓、针刺、注射、外伤和手 术后发生与原发皮损相同的皮损，扁平 苔藓和红斑狼疮亦可出现类似现象。 2、稳定期：病情相对稳定，基 本上无新发皮损，原皮损逐渐扩大 ，有较厚鳞屑。 3、消退期：皮损炎症逐渐减轻， 数目减少，鳞屑减少，皮损逐渐缩 小变平，愈后遗留色素沉着或色素 减退。 头皮银屑病 躯干银屑病 四肢伸侧银屑病 肘关节银屑病 膝关节银屑病 （二）红皮病型银屑病：通常 在寻常型银屑病的基础上治疗不当或由 泛发型脓疱型银屑病转化所致。皮肤表 现：全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀 、大量脱屑，可见小片正常皮岛，指趾 甲浑浊、增厚、变形和脱落。全身表现 ：不同程度的持续发热、全身浅表
20、淋巴 结肿大、低蛋白血症、血象升高。 红皮病型银屑病 红皮病型银屑病 （三）脓疱型银屑病：分为 泛发型和局限型。泛发型脓疱型银 屑病可以是原发，亦可是在寻常型 银屑病的基础上不适当治疗包括系 统应用糖皮质激素、免疫抑制剂、 外用强烈刺激性药物或感染所致。 病情呈周期性发作。 脓疱型银屑病 脓疱型银屑病 皮肤粘膜表现：发病急骤，在红 斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆 大小的黄白色无菌性脓疱，可相互 融合成脓湖。舌面常有较深的沟纹 ，称为沟纹舌。 全身表现：与皮损相平行的持续发 热、全身不适、关节酸痛、血象升高 、血沉增快、低蛋白血症。 局限型脓疱型银屑病又称掌跖脓疱 病，皮损手掌和足跖，对称分布，
21、为 反复发作的针帽至绿豆大小的角质层 下脓疱，1-2周脓疱干涸、结痂和脱屑 。 （四）关节病型银屑病：在其 它类型银屑病的基础上并发关节损害 ，出现关节红肿、疼痛、压痛和畸形 ，X线见软骨消失、关节边缘被侵蚀 、破坏，类风湿因子常阴性，血沉加 快。 关节病型银屑病 脓疱型型银屑病 脓疱型型银屑病 损害通常为非对称性外周多关节 炎，主要累及远端小关节，踝、膝 、髋、腕、肘、肩、脊柱等大关节 亦可受累。此外，常出现持续发热 。发热、皮损、关节症状及血沉变 化相平行。 四、组织病理: 寻常型银屑病：表现为角化不全、 角化过度、颗粒层减少或消失、棘层 肥厚、表皮突规则下延、真皮乳头向 上延伸、角质层内
22、中性粒细胞聚集形 成Munro微脓肿、真皮浅层血管周围有 淋巴细胞浸润。 脓疱型银屑病：表现基本同寻常型 ，棘层上部细胞间水肿，中性粒细胞 聚集，称Kogoj海绵状微脓肿。 红皮病型银屑病：表现除具有寻常型 银屑病的基本病理改变外，还出现毛 细血管扩张、真皮水肿。 五、诊断与鉴别: 六、治疗: （一）治疗目的： 控制症状，尽量减少复发。原 因是由于银屑病是一种良性疾病， 目前尚无彻底根治的疗法。 （二）治疗要求： 积极寻找诱因并加以避免。避免 胡乱治疗，特别是系统应用糖皮质 激素、免疫抑制剂和抗肿瘤化疗药 物以及外用强烈刺激性药物。根据 不同的临床类型和病情采取适宜的 治疗。治疗上不可盲目和急
23、躁。 （三）治疗方法： 寻常型银屑病治疗上应以外用药物 为主，通常可选用糖皮质激素的外用 制剂、维甲酸制剂、维生素D3的衍 生物、焦油制剂等，亦可结合光疗包 括PUVA、UVB。严重者可行普鲁卡因 静脉封闭疗法和口服维甲酸类药物。 脓疱型、关节病型和红皮病型银 屑病等重症临床类型需住院治疗。 红皮病型银屑病治疗上应在积极抗 感染、支持对症治疗基础上应用氨 甲喋呤或第二代维甲酸。 脓疱型银屑病治疗上应以防治感 染、支持对症治疗为主，上述治疗 2-3周无效可考虑加用第二代芳香 维甲酸（依曲替酯或依曲替酸）或 氨甲喋呤或雷公藤制剂。 关节病型银屑病治疗上如果在疾 病活动期应及早系统应用足量糖皮 质激素尽快控制关节炎症，避免受 累关节发生畸形、破坏及丧失功能 。联合应用免疫抑制剂。 （四）治疗注意事项： 严格掌握药物的适应症和禁忌 症，认真观察药物的临床疗效和不 良反应，适时减量和停用药物。