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1、Normal hemostasis,血管壁 血小板 凝血机制 抗凝系统 纤溶系统,一. 血管壁的止血机制 1.血管收缩： 反射性收缩 2.胶原暴露： 血小板粘附、聚集、释放 3.组织因子释放、因子激活： 启动内外源凝血 4.出血血肿压迫止血,第一节 血管壁的筛查和诊断试验,出血时间（BT） 血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）,1.出血时间（BT）,参考值：6.92.1分钟，9分钟为异常 临床意义：BT延长见于 血小板明显减少：ITP 血小板功能异常：血小板无力症 某些凝血因子严重缺乏：vWD 血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症 药物影响：阿司匹林、肝素,2. 血管性血友病因子抗原测定
2、参考值：ELISA法70%150% 临床意义： 减低：血管性血友病（vWD） 增高：血栓性疾病，如心梗， 脑血管病变，糖尿病等,二. 血小板的止血机制 1.粘附：通过膜GPb受体，VW因子桥梁、 粘附内皮下胶原纤维 2.聚集：通过膜GPb/a纤维蛋白原受体、 血小板聚集，形成白色血栓 3.释放：膜磷脂(PF3) ，5-HT，TXA2 血小板聚集，血管强烈收缩 止血更加完善,第二节 血小板的筛查和诊断试验,血小板计数 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定 血小板粘附试验 血小板聚集试验,血小板计数：100300109/L 临床意义： 血小板减少： 400 109/L，慢粒，真 红， 急性感染，某
3、些癌症,2. 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定 原理：ELISA 临床意义： PAIg增高：ITP、同种免疫性血小板减少 性紫癜（多次输血）、药物免 疫性血小板减少性紫癜 观察病情：ITP患者的治疗效果,3. 血小板粘附试验（PAdT） 原理：玻球法、玻璃滤器法 临床意义： PAdT增高：血栓前状态， 血栓性疾病 PAdT减低：血管性血友病， 巨大血小板综合征， 血小板无力症等,4. 血小板聚集试验（PAgT） 原理：血小板聚集仪比浊法 临床意义： PAgT增高：血小板聚集能力增强，见于 血栓前状态，血栓性疾病 PAgT减低：血小板聚集能力减低，见于 血小板无力症， 原发性血小板减少性紫癜
4、， 服用抗血小板药物,三. 血液凝固机制: 性质：是一系列酶激活的连锁反应，正常时无活性。 2. 构成： （1）12种凝血因子： 血浆11种（组织因子） 蛋白质（钙离子外） 罗马数字编号（. . 另称） （2） 激肽释放酶原（PK）： （3） 高分子量激肽原（HMWK）：,3. 过程： （1）凝血活酶 内源-a-a a+a +Ca2+PF3 a+a +Ca2+PF3 外源III-VIIa+Ca2 +PF3 a+a +Ca2+PF3 （2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶 （3）纤维蛋白： 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体- 纤维蛋白聚合体XIIIa纤维蛋白多聚体,纤维蛋白多聚作用,纤维蛋白原,
5、纤维蛋白多聚体,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白多聚体,凝血酶,自发聚集作用,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,XIIIa,第三节 凝血因子的筛查和诊断试验,活化部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 血浆纤维蛋白原测定（Fg） 血浆、等因子活性测定 血浆、等因子活性测定,1. 活化部分凝血活酶时间（APTT） 临床意义： APTT延长： 、 、等因子缺乏 APTT缩短： 血栓性疾病、 血栓前状态,血浆 APTT试剂 (接触因子 激活剂和磷脂) CaCl2,2. 血浆凝血酶原时间（PT） 报告方式：PT（秒）；
6、PTR；INR PT延长： 见于先天性凝血因子 、缺乏。 后天性凝血因子缺乏， 如VitK缺乏、严重肝病、 纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂； PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。,血浆 组织因子 CaCl2,PT报告的结果,秒 百分活动度 PT 比率 病人/ 正常人 INR (国际标准化比值) (PT 比值)ISI INR =,ISI 是监测口服抗凝剂时使用PT试剂的敏感度 国际卫生组织 (WHO) 提供的一级国际参比品的 PT试剂 ISI为1.0,什么是- ISI,促凝血酶原激酶（PT试剂）,脑 肺脏 脑-肺脏 胎盘,人 兔,猴 牛,国际参比品的制备
7、,ISI/INR 的命名,人脑/099 正常人 CRM 147,CRM 149R 正常兔,CRM 149S 正常兔,WHO (1983, 1984),病人 : - 指导最好的治疗范围 - 利于病人的出行 (换医院，旅行或出国暂住) - 可以使用便携市式的PT监测仪 临床医生 : - PT结果在全球范围内都具有可比性 实验室 : - ISI 可以用来评价组织促凝血酶原激酶,INR报告的优势,3. 血浆纤维蛋白原测定(Fg) 临床意义： 增高：见于糖尿病， 急性心梗， 结缔组织病， 急性感染等 减低：DIC， 原发性纤溶， 肝硬化等,血浆 凝血酶,4. 血浆、等因子活性测定 原理：同前 临床意义：
8、 增高：血栓前状态，血栓性疾病 减低：血友病，血管性血友病， 血液中存在因子抗体， DIC等,5. 血浆、等因子活性测定,原理：同前 临床意义： 增高：血栓前状态，血栓性疾病 减低：先天性因子、缺乏症，肝病、DIC、口服抗凝剂和 VitK缺乏症。,四. 抗凝血机制： 1. 细胞抗凝作用： 单核吞噬细胞系统，肝细胞 2. 体液抗凝作用： AT-：占总抗凝活性70%，丝氨酸蛋白酶抑制物， 灭活a. a. a. a.a 蛋白C系统： PCTMAPC+PS 灭活Va. VIIIa.,第四节 抗凝血系统的筛查和诊断试验,血浆凝血酶时间（TT） 血浆抗凝血酶活性测定（AT:A）,1.血浆凝血酶时间（TT）
9、测定 原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶 试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需 的时间。 临床意义： 延长：超过正常对照3s以上，见于低（无） 纤维蛋白原血症，DIC，肝素治疗中。,2. 血浆抗凝血酶活性（AT:A）测定 原理：发色底物法 临床意义： 增高：血友病，口服抗凝药， 白血病等急性出血期 减低：先天性AT缺乏症， 获得性AT缺乏症， 如血栓前状态，血栓性疾病,五. 纤维蛋白溶解机制： 1. 纤溶酶形成： 纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶 （PAI）（a2-AP） 2. 纤维蛋白裂解： 纤维蛋白原碎片X 碎片Y 碎片E （FDP）小分子多肽ABC 碎片D 碎片D,纤维蛋白(原)的降解机制,纤
10、维蛋白原,纤维蛋白,FDP， D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2 -AP,D-dimer 的产生,第五节 纤溶活性的筛查和诊断试验,血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） 血浆D-二聚体测定（D-D test）,1. 血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） 原理：胶乳凝集法。于受检血浆中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血浆中FDP的浓度超过或近于5 mg/L，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDPs的含量。 参考值：小于5mg/L（g/ml） 临床意义：阳性或增高主要见于原发性纤溶、 DIC（继发性纤溶）、溶栓治疗
11、后。 需注意：阳性无法鉴别原发及继发性纤溶。,2. 血浆D-二聚体（DD）测定 原理：胶乳凝集法，ELISA法 临床意义： 主要用于鉴别原发性与继发性纤溶： 阳性或增高常见于继发性纤溶(DVT、PE)， 阴性或不升高可以排除。,深静脉栓塞（DVT）,疼痛,肿胀,症状,刺激感,色素沉着,. . . 无症状,肺栓塞,肺栓塞(PE),排除DVT and PE: D-Dimer,D-Dimer - 凝固和纤溶系统激活标志物 D-Dimer的升高 动脉粥样硬化 肿瘤 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高 因此: D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE,第七节 血栓与止血检查项目 的选
12、择和应用,弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断 抗凝和溶栓治疗实验室监测,弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断 定义：是一种发生在许多严重疾病基础上或 某些特殊条件下由致病因素激活人体 凝血系统，导致全身微血管内微血栓 的形成，消耗了大量的血小板和凝血 因子，并引起继发性纤溶亢进，造成 血栓出血综合症。 （早期为高凝状态，后期为低凝出血状态）,引起DIC的基础疾病,基础疾病 发生率 %,感染 25-40 组织损伤 6-23 肝脏疾病 5-12 恶性肿瘤 7-27 病理产科 5-12 其它 10-26,DIC的临床表现,表现 特征 发生率（%）,广泛出血 注射出血，创面渗血 80-90 循环
13、衰竭 难治性休克，血压降低 50-60 微循环形成 累及器官功能障碍 45-50 微血管性溶血 溶血表现 7-33,实验室检查：同时有下列三项以上试验异常 1.血小板计数：低于100109/L或进行性下降； 2.血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降； 3.3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或Ddimer 较正常对照值增高4倍以上（800g/L） 4.PT（凝血酶原时间）延长或缩短3秒以上或呈动 态变化；APTT延长10s以上或缩短5s以上 5.AT-活性降低，血浆：C活性50等都有 助于较疑难病例的诊断。,抗凝和溶栓治疗的实验室监测 1. 抗血小板药物的监测： 阿司匹林：PAgT
14、降至用药前的50%； 氯吡格雷：PAgT降至用药前的50%； GPb/a 抑制物： PAgT降至用药前的50%。,抗凝和溶栓治疗的实验室监测 2. 肝素的监测： 应用普通肝素的出血发生率约710， 首选APTT作为监测试验，为正常对照的1.52.0倍； 肝素血浆浓度测定，维持0.20.4IU/ml。 血小板计数：低于50 109/L需停药,抗凝和溶栓治疗的实验室监测 3. 口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂预防血栓形成，如心脏换瓣手术患者，需终身服用抗凝剂，选用PT做监测指标，INR值控制在2.03.0之间为宜。,抗凝和溶栓治疗的实验室监测 4.溶栓治疗的监测（主要并发症是出血） （1）提示可能会发
15、生出血： 纤维蛋白原在溶栓数小时内降至1g/L以下； 溶栓3天时的血小板数100109/L； APTT延长2.5倍。 （2）提示溶栓治疗有效： 纤维蛋白原为1.2-1.5g/L； TT为正常2.0-2.5倍； FDP在300-400mg/L。,病例分析,李某，女，25岁，已婚。因妊娠39周，伴下 腹痛3小时入院。该孕妇末次月经为2007年1 月3号，妊娠约3个月时有晨起恶心、作呕、 胃纳欠佳，经检查确诊为妊娠。于妊娠6个月 开始在我院作产前检查，据称均为正常。于 妊娠8个月在产前检查时，血压偏高，达 20/13kPa。下肢有轻度浮肿，尿常规检查偶有 蛋白（）。无其他不适。3小时前开始下腹 部阵
16、发性痛即来就诊入院。,体格检查：体温36.8，呼吸20次/分，脉搏88 次/分，血压21/13kPa。体重68kg,余无异常。 产科及分娩情况：宫底剑突下3指，有阵发性 宫缩，每小时1次，持续30秒至1分钟。胎儿头 先露，胎位正常。胎心110次/分。产妇进入第 二产程不久，用力分娩时觉得气促，随后不 久分娩出一正常男婴。产妇即时觉气促加 重，呼吸达28次/分，觉心跳、心悸，心率达 130次/分，血压下降至11/8kPa，且产道发生大 出血，约1200ml，流出血不凝固。,羊水栓塞并发DIC,患者呻吟、头晕、烦躁不安，予吸氧镇静、 补液等处理。并作一些实验室检查，结果如 下：RBC1.51012/L，Hb50g/L,WBC11.0109/L， 分类正常，PLT45109/L。APTT85秒（正常 2710秒），PT25秒（正常11.53秒），纤维 蛋白原0.98/L(正常2-4g/L)，外周血红细胞碎片 6，D-二聚体试验（）。 该患者产后出现产道大出血，应考虑哪些疾 病？有哪些依据？,Thank you!,