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1、哮喘的流行病学及诊治指南,支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有一亿人患哮喘。 据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。 我国华南地区，1215岁青少年哮喘发病率从1979年的1.95增加至1988年的2.5和1995年的3.47。 1994年由WHO和美国心肺血液研究所共同组织17个国家的专家写了“哮喘防治的全球战略”（GINA），指导哮喘的诊断和治疗。2002年又进行了修订。 我国亦于1992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定。2000年召开全国第三届哮喘会议。,哮喘的定义,支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患，此中许多细
2、胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。,Global Initiative for Asthma 2002,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,细胞因子,IgE,肥大细胞,嗜酸性细胞,+ 抗原,炎症介质,上皮损伤 神经刺激 肿胀 粘液分泌 气道平滑肌 收缩,吸入抗原,Antigen Presenting and T-cells,哮喘,气道表面,Global Initiative for Asthma,二、支气管哮喘的诊断 诊断标准： 1、反复发作喘
3、息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染，运动或某些刺激物有关。 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：若基础FEVl(或PEF) 80正常值，吸入2激动剂后FEVl(或PEF)增加15以上。PEF变异率(用呼气峰速仪测定，清晨及入夜各测一次) 20。 支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。,24小时PEF变异率=,PEF最高 PEF最低,1/2(PEF最高 + PEF最低,100%,气道反应性测定,一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法吸入法测定，气道高反应
4、性(BHB)的程度与炎症的程度有显著相关。经抗炎治疗后，BHB可消失或明显降低。 如以组织胺浓度计算，按浓度O.0316mgm1，成倍递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2分钟，吸完后测FEVl，至FEVl较基础值降低20，试验终止。吸入适量支气管扩张剂。 PC20-FEVl8mgm1或PD20FEV17.8umo1m1为气道反应性增高。,呼出气一氧化氮(NO)浓度,采用化学发光法连续测定呼出气NO浓度。正常人一般20ppb，哮喘病人一般达到80ppb以上，且气道炎症越明显，NO呼出浓度越高；经抗炎治疗后，NO又明显降低。,血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)浓度测定,在实验性吸入抗原激发试验中，迟缓型哮
5、喘反应的发现及严重程度与血清中ECP浓度密切相关，在运动激发性哮喘亦有类似现象。 血清ECP浓度亦与气道高反应性程度(组织胺激发)呈正相关，因而血清ECP测定是判定哮喘气道炎症程度的参考指标。 血清ECP的正常值为6.0ugL(2.3-15.9ugL)。,1、咳嗽变异型哮喘(CVA),典型支气管哮喘容易诊断，非典型哮喘易被疏忽，致造成误诊，临床需予重视。 这类哮喘常被误诊为支气管炎，但按支气管炎治疗效果不佳。 该型哮喘主要症状为咳嗽，多为干咳，或有少许粘液痰，夜间及凌晨发作多，遇冷空气或刺激性气体易诱发发作，有一定季节性。 体查常无阳性体征，肺功能检查正常、胸片正常。 确诊有赖气道反应性测定，
6、组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。 按支气管哮喘使用支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。,2、慢性支气管炎合并支气管哮喘,以往常将这型支气管哮喘统称为喘息型慢性支气管炎。 这类病人常有多年慢性咳嗽、咳痰史，近年来间有发作性喘息症状者，需注意本症可能。 确诊可用24小时呼气峰速PEF变异率， 若变异率20为阳性；亦可用支气管舒张试验，吸入支气管扩张剂(如舒喘灵、叔丁喘息)后l5分钟，FEVl(或FVC)增加15以上为阳性。两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮喘。,3、支气管扩张合并哮喘 有资料统计约有28支气管扩张病人合并哮喘，对病人的确诊亦可采用上述同样方法。 4、隐匿型哮喘
7、 具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，有学者认为这类患者属隐匿型哮喘。血清ECP浓度显著高于正常值(6ugL)者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以血清ECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标。,哮喘的诊断和分级,要点： 哮喘是一种全球范围内诊断不清治疗不当的疾病。 哮喘可以根据症状来诊断；肺功能测定，特别是气道高反应性检测很大程度上可提高诊断的准确性。 对哮喘诊断最有帮助的肺功能测量包括FEV1、FVC、PEF和气道高反应性检测。 哮喘严重程度以治疗开始前的临床表现和/或维持最适治疗所需的每日用药量来分级。 过敏状态的测定是哮
8、喘诊断有补充价值的指标，有助于鉴定危险因素，并推荐于适当的环境控制措施之中。 特别应注意对儿童、老年人、反复咳嗽的病人和暴露于职业性变应原的个体的哮喘诊断。,Global Initiative for Asthma 2002,哮喘严重度分级（GINA 2002）,间歇发作 间歇症状 1 次/周但2次/月 发作可影响活动或睡眠 FEV180%Pred PEF变异率2030%,中度发作 每天均有症状 夜喘1次/周 发作影响活动和睡眠 每天使用吸入短效2激动剂 FEV16080%Pred PEF变异率30% 重度发作 每天均有症状 频繁发作 频繁夜喘 体力活动受限 FEV160%Pred PEF变异
9、率30%,支气管哮喘的治疗 治疗中需强调的几个观点：,哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗非常重要，只有消除炎症，降低气道反应性才能预防哮喘发作。 尽管多数病人不能根治，但能有效地被控制。 哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊，或治疗不当(如过量使用2激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素等)。 设计分级药物治疗，总的原则是用最少药物达到完全控制哮喘症状。 除偶发或轻症哮喘(每周发作仅一次)以外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多。,哮喘管理成功的目标,完全控制症状 预防发作或加剧 维持肺功能接近个体最佳值 活动能力正常（包括运动） 避免药物的不良反应 防止发展为不可逆性气流受限 预防哮喘猝死,Glo
10、bal Initiative for Asthma 2002,哮喘控制的定义,最少的(理想是没有)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(罕有)哮喘发作(加重) 无急诊情况 最少(或无)需用 2激动剂 活动（包括运动）不受限 PEF变异率20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,Global Initiative for Asthma 1998,哮喘用药原则,支气管舒张剂 不逆转气道炎症，气道高反应性 - 用于缓解症状 抗炎药物 目前最有效的哮喘控制药物 - 用于抗气道炎症,Global Initiative for Asthma,Global Initiative for Asthma
11、2002,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素（ICS） 吸入长效2激动剂（LABA） 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 茶碱类 色甘酸钠 尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解药物,长期控制药物,哮喘治疗药物 1、支气管扩张剂,2-激动剂 目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改善气道狭窄，增加通气流率。 常用的2-激动剂有羟甲异丁肾上腺素(Sulbutamo1，舒喘灵、喘乐宁)、叔丁喘宁(Terbutamo1，博利康尼)，和酚丁喘宁(Fonltero1)，作用时间46小时， 对解除急性哮喘症
12、状可为首选药物。 新一代长效B2-激动剂（procateral，美喘清）作用12小时。施立稳(Salmateral)和帮备（bamkuteral），作用长达l224小时，适用于夜间哮喘。,2-激动剂,有人观察长期规律使用2-激动剂的患者，支气管肺泡灌洗液中炎症细胞并不减少，反而增多；并可能引起2受体功能下调和气道高反应性愈加增高，因此多不主张长期规律用药。 2-受体激动剂的用药方法，可采用雾化吸入、口服或静脉注射，以吸入法最可取，其优点为高浓度药物直接作用于气道局部，作用迅速，并可避免全身副作用。,(2) 茶碱类,关于茶碱的作用机制，传统概念认为茶碱通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAM
13、P浓度而起作用，现己难成立。 茶碱的平喘作用可能涉及其它方面，如对腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能等。 血浆茶碱浓度超过20ugm1时可出现心动过速、心律紊乱、血压下降、惊厥、甚至猝死，并无先兆。 口服氨茶碱一般剂量为6-l0mgKG天。静脉推注或滴注仅用于重症，首次剂量4-6mgkg，维持量0.8-1.0mgkgh，安全有效浓度为6-15ugm1，常规剂量无效或出现副作用时尤应监测。 使用氨茶碱治疗时，要注意其它药物对茶碱代谢的影响，特别是以下药物对肝细胞色素P450的作用， 降低茶碱的分解代谢，如大环内酯、氟喹诺酮、H2受体拮抗剂和钙通道阻
14、滞剂等。,(3) 抗胆碱药物,如异丙托品、氧阿托品(Oxaitropine)，吸入抗胆碱药物可以阻断节后迷走神经通路，降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩，但不能抑制抗原引起的速发和迟发反应，以及运动后的反应。 一般而言，抗胆碱药物扩张支气管效果较2-激动剂为弱，起效缓慢，可作为辅助药物，与2激动剂合用，对支气管的舒张作用明显增强，时间亦有所延长。 本品亦可抑制节后迷走神经引起的粘液过量分泌。因此适用于慢性支气管炎合并哮喘患者。,抗炎药物 皮质激素,目前有多种吸入表面皮质激素：丙酸倍氯米松(Beclomethasone，BDP，必可酮)、丁地米松(Busonide，
15、Bud)，氟乐松(F1umiso1ide)及去炎舒松(Triamcino1one)等。 国外多主张用较大剂量(600ug-1600ug天)，中国人剂量在300-400ugd亦可有效地控制症状。,色甘酸二钠(Nedocromil),色甘酸二钠是一种非激素抗炎药，可部分抑制IgE诱导的肥大细跑释放介质，对其炎细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。 对部分哮喘患者有效，副作用少，儿童效果较好。 粉剂吸入20mg，每日3-4次，可预防或控制哮喘发作。,其它抗炎药物,新一代组织胺Hl受体拮抗剂如丁苯哌西醇(Terfenadine)、息斯敏(As
16、temizo1e) 、 氮卓司丁(Azelastine)及酮替芬(Ketotifen)对季节性和轻症哮喘有一定效果。有助于减轻症状和预防发作。 环孢霉素、氨甲喋呤和其它免疫抑制剂口服，可减少哮喘患者对皮质激素的依赖性，但应在医生指导和观察下慎重作用。,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂
17、考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的 症状控制至少三个月后减少治疗药物 持续监护,GINA 1998,严重度 Step1 间歇发作 Step2 轻度持续,每日控制用药 无需用药 吸入激素(200-500g BDP或等剂量,其他选择方案 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,Global Initiative
18、for Asthma 2002,严重度 Step3 中度持续,每日控制用药 吸入激素(200-1000g BDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂,其他选择方案 吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上缓释茶碱 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上口服长效2受体激动剂 或吸入高剂量激素(1000g BDP或等剂量) 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,严重度 Step4 重度持续,每日控制用药 吸入激素(1000g BDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂 根据病情需要，加用以下一种
19、或几种药物： 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2受体激动剂 口服激素,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),Global Initiative for Asthma 2002,吸入激素使用剂量换算表(成人),药物,二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g 200400 g 100250g,高剂量,5001000g 400800 g 250500 g,
20、 1000 g 800 g 500 g,*应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,Global Initiative for Asthma 2002,GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2激动剂,吸入激素,Global Initiative for Asthma 2002,五、有关哮喘治疗的疗程,缓解期哮喘采用皮质激素治疗，何时才能停药而不致近期复发，至今尚无明确答案，需参考一些客观指标： 1、PEF监测 对轻、中度哮喘病人，治疗目标应使日间最佳的PEF达到正常值，并持续7-l0天后才可减药。一般来说当PEF较本人最高值降低30或以上方可出现症状。对重症病人，应使PEF达到本人稳定的最大值7-l0天后方可减药。但总的来说，PEF恢复至正常水平并非是停药的指征。,五、有关哮喘治疗的疗程,2、气道反应性测定 在症状消失后若患者的气道反应性(使用组胺或蒸馏水激发)恢复到正常水平(需停止口服皮质激素二周以上，停表面激素4天以上，停解痉药24小时以上测定) 停止用药而不致近期复发的把握较大。 3、气道炎症程度的测定 如痰液中嗜酸性细胞计数，血清中ECP测定等可作参考，但其价值有待探讨。,谢谢！,