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1、概 述,定义:指因循环功能不全或衰竭导致全身各组织供氧不足,最终出现氧代谢障碍. 病理生理改变:有氧代谢不足,无氧代谢增加,酸中毒等内环境的紊乱. 后果:多器官功能损伤甚至衰竭而致命. 注意：血压未列入定义中.,快速评估程序,望 观察意识状态 肤色 触 心搏、脉搏是否有力 皮肤温度 毛细血管再充盈时间 听 心音、心率 问 尿量,全面体格检查-循环,心率 全身灌注 血管搏动 皮肤灌注 意识水平 尿量 血压,体格检查-皮肤灌注情况,四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀,体格检查-意识水平的分级,A-Awake 清醒 V-Responsive to voic
2、e 对声音刺激有反应 P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 U- Unresponsive 对刺激无反应,体格检查-血压,年龄 收缩压（mmHg） 的第5百分位值 01月 60 1月1岁 70 大于1岁 70年龄2,体格检查-肾脏灌注,尿量（正常12ml/Kg.h） 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注 膀胱原来所存尿量不计在内,总结：休克时的主要体征,早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压,儿童休克的各个阶段,早期 晚期 存活 立刻死亡 死亡 脏器功 多器官 能完整 功能衰竭,休克病因,
3、低血容量 血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性 心源性（包括心律失常）,低血容量性休克代偿期,复杂的神经内分泌反应 交感肾上腺素能反应 静脉收缩 动脉收缩 增加心肌收缩力 心动过速,心源性休克,心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 代偿反应可能是有害的,感染性休克表现不同,心搏出量正常乃至增加 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现 包括发热、体温不升、心跳、呼吸加快,感染性休克（脓毒性休克） septic shock,脓毒症心血管功能障碍 （属重度脓毒症的范畴）,心血管功能障碍 (国际) Cardiovascular dysf
4、unction,在1小时内静输等张液40ml/kg时仍有符合以下任一项者。 血压下降小于同年龄第5个百分位或收缩压5.0mEg/L 动脉乳酸水平增高正常年龄上限的2倍 尿量5” 核心温度与体表温度差3,不同年龄组生理参数,年龄组 心率次/分 呼吸频率 白细胞计数 心动过速 心动过缓 次/分 (109) 1周 180 100 50 34 1月 180 100 40 19.5或5 1岁 180 90 34 17.5或5 6岁 140 22 15.5或6 12岁 130 18 13.5或4.5 18岁 110 14 11或4.5,低灌注指标（国内）,意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠， 意识模糊，甚
5、至昏迷惊厥。 皮肤改变：面色苍白发灰，肢端紫绀， 皮肤花纹，四肢凉。 心率脉搏：外周动脉博动细弱，心率增快 毛细血管再充盈时间3” 尿量减少 3,新生儿休克 诊断标准（一）,一、代偿期（早期）符合下6项中之3项 意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥。 皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥） 心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 毛细血管再充盈时间3” 尿量减少 3,新生儿休克诊断标准（二）,二、失代偿期:(晚期) 符合其中一项即可 1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现。 2.血压下降：收缩压该
6、年龄第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。 （儿科学组. 急救学组）,治疗原则,液体复苏 血管活性药物 控制感染，清除病灶 肾上腺皮质激素 纠正凝血障碍 供氧 持续血液净化疗法,液体复苏 , 第一小时快速输液 用0.9氯化钠溶液，首剂20ml/kg.10-20分钟内输完。 经评估若循环无改善，继用第2剂或第3剂，每剂10-20ml/kg，最大量40-60ml/kg 注意事项： 1.一般不用含糖溶液 2.输液时注意心肺承受功能，及液量不足,液体复苏 , 继续和维持输液：可能要维持数日 继续输液：用1/2-2/3张液体在6-8小时内，按10ml/kg.hr 输入 维持输液：用1/3张液体在24小时
7、内，按4ml6ml/kg.hr 输入,葡萄糖溶液,休克 应激状态 血糖 损害神经系统 影响预后 输入葡萄糖不仅无益，反而有害 措施： 在第一小时快速输液时不用含糖溶液 以后用时应用5葡萄糖盐水 如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg 最高浓度12.5-25,出血性休克液体复苏的计算,20ml/kg等渗晶体液 重新评估 20ml/kg等渗晶体液 重新评估 20ml/kg等渗晶体液或考虑给予1020ml/kg压缩红细胞,纠正酸中毒,过去：强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒 目前：对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用 措施：不主张使用高渗性碳酸氢钠 强调开放气道通气的重要性 轻中度酸中毒，不主张用
8、碳酸氢钠 重度酸中毒，可在维持输液阶段使用 使血PH值达7.25即可 输血：一般不输血，当红细胞比容100g/L以上。,休克中血管活性药的使用,心源性休克,包括心跳骤停后的休克 血容量分布异常性休克 低血容量性休克,血管活性药物,选用的时机： 第一小时液体复苏后血压仍低者 血压过低或测不出，可与输液同时给予 常用的药物有：多巴胺；肾上腺素；去甲肾上腺素；莨菪类药物；正性肌力药物等,多巴胺,多巴胺仍是高排低阻休克的首选药物 一般用中小剂量： 5ug/kg.min 静滴 根据血压增至10ug/kg.min能轻度增加心肌收缩力，并使全身血管扩张 如效果不显著，则示多巴胺抵抗性休克（多见于6m婴儿），
9、应改用去甲肾上腺素。,肾上腺素,用于冷休克，多巴胺抵抗者 0.052ug/kg.min 持续静脉滴注，如效果不显著，考虑存在儿茶酚胺抵 可选用磷酸二酯酶抑制剂 （安力农/米力农）持续静滴 米力农首先2575ug/kg 静推 后0.25-0.75ug/kg.min持续静滴,去甲肾上腺素,用于暖休克，有多巴胺抵抗者 强力-受体兴奋剂，使全身血管收缩，外周阻力增高，血压上升 用法：0.052ug/kg.min 持续静滴注 如效果不显著，考虑儿茶酚胺抵抗性休克 有条件可试用血管紧张素，或精胺酸血管加压素,莨菪类药物（长托宁）,莨菪类药物主要有：阿托品；山莨菪碱（654-2）； 东莨菪碱；长托宁。 长托
10、宁：（盐酸戊乙奎醚注射液）是我国新研制的新型抗胆碱药，具有选择性M1M3和N1N2受体拮抗作用，对中枢和外周有强抗胆碱作用。对急性全脑缺血再灌注后的脑组织有较强的保护作用。 成人肌注1mg后约0.54h血药浓度达峰值 半衰期10.35h 易通过血脑屏障，脑组织中水平高。 作用较654-2效果显著，副作用少。,654-2,长托宁,抗胆碱能作用,效 时,通过血脑屏障,脑组织药物水平,对脑的保护作用,副作用,较 弱,短效制剂,不易,较低,较弱,心率增快,较强,长效制剂,易通过,高,较强,无,654-2与长托宁对脑组织的保护作用比较表,不同血管活性药的比较,静点血管活性药物时的注意事项,在输液速度极低
11、时药效的发挥延迟 应根据临床输液效果随时滴定输液速度 持续监测心率和血压 对于大体重儿，“乘6原则” 不够准确，需要进行校正,正性肌力药物,新生儿休克常伴有不同程度心功能障碍， 当上述治疗效果不佳时，应选用正性肌力药物 常选用的药物有：多巴酚丁胺；安力农；米力农,多巴酚丁胺,为-受体兴奋剂： 可增加心肌收缩力；增加心排血量； 增加冠脉血流量，可用于感休心功能不全者。 用法：520ug/kg.min 持续静滴 多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。 若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂。,硝普钠,该药为半衰期短的血管扩张剂，直接松弛小动静脉而降压，用于高血压危象，急性左心衰。适用于休克伴有严重心
12、功能障碍，及高外周阻力的患者。 在给予正性肌力药物的同时，可给予硝普钠，以扩张血管，减轻后负荷。 用法：开始0.2ug/kg.min 以后每5分钟增加0.10.2ug/kg.min 稳定后减量（平均量3ug/kg.min）,肾上腺皮质激素,过去：国外主张大剂量，短疗程，及早使用 目前：主张小剂量，中疗程，重症者使用 措施：氢化考的松35mg/kg.d 或甲基强的松龙23mg/kg.d 分23次给予用至7天,纠正凝血障碍,凝血障碍应及早发现，及时治疗 早期：小剂量肝素510u/kg，皮下或静注Q6h 高凝阶段及低凝阶段1mg/kg 30-60分钟内滴完，Q6h 纤溶亢进阶段：停用肝素加用6-氨基
13、已酸,重组人活化蛋白C(rhAPC) (商品名Drotrecogin alfa),被认为是目前唯一能降低严重脓毒症病死率的药物 作用：有抗炎，抗凝，保护血管内皮细胞，应早用。 验证：经11个国家/164个ICU治疗1690例严重脓毒症 结果：病死率降低6.1,相对死亡风险下降19.8 治疗方法：rhAPC 24ug/kg.h,静脉滴注持续96小时 副作用：有引起严重出血倾向 缺点：费用过高（成人一疗程6000美元）无法承受,氧疗,新生儿休克时肺最先受累，短时内发生呼吸衰竭并致死 原则：及时呼吸支持 维持机体充足的氧供 注意：严密监测呼吸情况 及早呼吸支持,持续血液净化疗法 （continuou
14、s Blood Purification CBP）,方法：持续静脉-静脉血液透析滤过 持续时间一般平均为64小时 作用：能清除Sepsis体内炎性介质等中分子物质，改善重要脏器功能；有脱水作用，可减轻肺水肿、脑水肿，纠正代谢性酸中毒，有利于整体状况改善。 使用范围：可用于新生儿（体重最小的1.8kg）；难治性休克；有35个脏器功能不全者。 观测指标：心率、血压、血管活性药物使用时间、自主呼吸频率，PO2/FiO2、存活率。 副作用：安全可靠，个别有低血压、低体温、出血、血栓、感染等。,治疗效果评价指标,毛细血管再充盈时间2秒 外周及中央动脉搏动均正常 四肢温暖 意识状态良好 血压正常 尿量1m
15、l/kg.h,给药途径的选择,应迅速建立可靠的给药途径，一般常选用的途 径依次为： 静脉途径 骨内通道 气管通路 心内注射,静脉途径,静脉途径宜首选 最大易穿刺部位如股、肘、踝部 不宜穿刺头皮小静脉不易成功，不宜快速输液 如连续3次或90秒内静脉穿刺不成功，应改为骨内通路输注药物。,中心静脉插管给药,是较通畅的给药途径，且药物不易渗出。 缺点：建立该通路费时较长，10分钟 须要有熟练的技术，与严格的无菌术 增加并发症的机会较多 很难得到家属的配合 一般不首先考虑,骨内通道,评价：能迅速有效的建成 被认为是安全可靠的给药途径 能静脉输注的药物液体均可骨内给予 指征：心跳呼吸骤停 休克 难治性惊厥
16、 用于6岁以内的小儿，连续3次静穿未成功者 方法：胫骨前正中平坦面，胫骨粗隆下1-3cm处，消 毒后，垂直进针，阻力突降示入骨髓腔。 注意事项：该通道仅供紧急状态下，暂时性使用， 待静脉通路建成后，则改为静脉通路。,气管通路,在紧急状况下，已行气管切开或气管插管，而 其他给药途径尚未建立之前，可气管内给药。 适于气管内给药的药物： 肾上腺素，阿托品，利多卡因。 气管内给药剂量比静脉内给药剂量大3倍 稀释液量3-5ml为宜,气管内给药的步骤,药物 以12ml生理盐水 通过气管插管慢慢 稀释 推注 直接由气管插管推入 注入 12 ml生理 盐水 正压通气,心内注射,目前认为：心内注射弊大于利，不主张使用该途径 缺点： 如有心肺复苏，影响心肺按压。 有可能导致气胸，冠脉损伤，心包填塞等。 可致室颤，心率紊乱，心脏停博等。,休克治疗进展,血管通路：IO 液体复苏 感染性休克第1小时给液若40ml/kg 存活率Carcillo JAMA 1991 心肌功能衰竭的治疗 儿茶酚胺类药物,休克中值得注意的几个问题,严重心动过速，但血压正常 生命体征异常， 但医师因病人意识状态尚可而麻痹 不可解释的酸中毒 病人整夜处于休克状态,