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1、1,北京协和医院,王姮教授,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,1,2,糖尿病是胰岛素缺乏和/或胰岛素生理作用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续高血糖为其基本生化特征。,3,长期高血糖致全身大血管及微血管病变。发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍,4,正常 空腹血糖受损/糖耐量低减 糖尿病 FPG110 140 200mg/dL) ( 200mg/dL),糖尿病诊断标准,5,胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少,II 型糖尿病,胰岛素抵抗,血糖,细胞分泌胰岛素,细胞功能降低,糖耐量低减,糖尿病,胰岛素受体 （靶细胞膜）,基因
2、变异,Glut4 (脂肪、骨骼肌）,IRS2等 （靶细胞内）,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,6,胰岛素抵抗,高血糖,高血压,高脂血症,动脉硬化,高凝,中心性肥胖,脑卒中,多囊卵巢,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,7,8,1986年 1.2% 1994年 2.3% 1996年 3.2% 60岁以上人群 10%,我国II型糖尿病 (25岁) 患病率,9,占糖尿病患者总数90%以上 起病缓慢，多数无明显症状，部分病人以血管并发症为首发症状 发病前超重或肥胖者约占60% 可发现糖尿病家族史 成年女性有巨大儿分娩史 予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用 降糖药
3、物常能显效,II 型糖尿病的主要临床特点,10,70 80% 是心脑血管病变,II 型糖尿病的死亡原因,11,II 型糖尿病2060%同时患有高血压因种族、年龄、BMI不同，共患的比例各异,II 型糖尿病与高血压的关系,12,高血压使糖尿病发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加,II 型糖尿病与高血压的关系,13,II型DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与,14,高血糖对微血管病变
4、发生的影响,葡萄糖浓度增加 葡萄糖向细胞内流入增加 二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶e活性增加（PKC) 生长因子增加,血管通透性增加， 血流量减少,基底膜合成增加,卫生部高血压防治继续医学医学教育,15,高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌细胞过度增殖,高血糖对心血管系统的主要影响 (1),16,血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获小而密的LDL颗粒,高血糖对心血管系统的主要影响 (2),17,高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血管内皮细胞损伤,高血糖对心血管系统的主要影响 (3),18,血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1 (SICAM-1)及血浆纤维蛋白
5、溶酶原激活物的抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝结,高血糖对心血管系统的主要影响 (4),19,细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自由基的酶系统活性显著降低。过多的自由基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤,高血糖对心血管系统的主要影响 (5),20,多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神经细胞形态破损及功能障碍,高血糖对心血管系统的主要影响 (6),21,高血糖： 二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，内皮NS，ECM ， 山梨醇 高胰岛素血症 氧化应激： 反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷 高级糖化终产物（A
6、GE）：核因子kB(NFkB)活化；炎症性细胞因子产生过多 血脂异常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血症 促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原，PAI-1 ，血小板功能增强 基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变,糖尿病血管病变的发生机制,22,收缩期血压平均降低10mmHg ，则 糖尿病并发症 12% 糖尿病相关死亡 15% 心肌梗死 11% 微血管并发症 13%,UKPDS显示,23,积极控制血糖和严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响,积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12%(P=0.029) 24%(P=0.0046) 糖尿病有关死亡 10%(P=0.34) 32
7、%(P=0.019) 脑卒中 11%(P=0.52) 44%(P=0.013) 心肌梗塞 16%(P=0.052) 21%(P=0.13) 微血管并发症 25%(P=0.0099) 37%(P=0.0092),24,肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾疾患 肾血管性高血压 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬性细胞瘤 睡眠呼吸暂停,糖尿病患者继发性高血压的原因,25,糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压应降至 125/75mmHg,糖尿病患者高血压的治疗,26,膳食中，低盐 (2.5g/d)、低脂 (脂肪占总热量2025%) 适当运动 肥胖者降体重 戒烟,高血压的非药物治疗,27,血管紧张素
8、II的作用 ACEI的应用,糖尿病高血压的药物治疗,28,1. 使血管收缩 2. 刺激内皮素1分泌 3. 激发粘附分子在内皮细胞表达 4. 促进PAI-1合成 5. 抑制NO活性,血管紧张素II (AII) 真正祸害,29,在心血管疾病的发生、发展方面具有重要的作用 减少或抑制AII 的生成具有治疗意义,血管紧张素II,30,高血糖、AII,TGF,肾小球系膜增生，肾小球硬化,血管紧张素II,31,糖尿病患者中，仅11%血压可控制在130/85mmHg以下 肾功能衰竭的主要原因-糖尿病+高血压 尿白蛋白减少可改善预后 血肌酐2mg/dl 的病人，收缩压从160mmHg降至130mmHg，则可增
9、加5年生存时间 为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金 首选降压药-ACEI,第3次美国健康与营养调查报告,32,目的 评价ACEI与利尿剂/ 阻滞剂作为一线治疗药物，对高血压糖尿病患者心血管发病率及死亡率干预的效果 芬兰、瑞典 Diabetes Care 24:2091,2001,CAPPP (Captopril Prevention Project),33,10985名高血压患者中，4.9%（572例）同时患 II 型糖尿病作为研究对象。 前瞻性、随机、开放实验,CAPPP,34,572例高血压糖尿病患者年龄2566岁，治疗前舒张压100 mmHg ,两次入选，分两组： 第1组 服
10、用Captopril最大剂量100mg/日，必要时可加用利尿剂 第2组 常规治疗组服用利尿剂或阻滞剂，必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂 目标血压：仰卧位舒张压90 mmHg 平均随访6.1年，3445人-年,CAPPP,35,572例研究对象均接受饮食控制 或/和降糖药治疗,CAPPP,36,Captopril组 常规治疗组 n=309 n=263 血压 基线值 163.6/97.1 163.3/97.3 观察期 平均血压 155.5/89.0 153.5/88.0,P=0.091,P=0.040,CAPPP,37,Captopril 常规治疗组 致死性心梗 4 8 脑卒中 2 3,CAPPP
11、,38,Captopril组 常规治疗组 P 心梗总数 12 27 0.002 脑卒中总数 23 19 0.96 心脏事件 54 63 0.029 总死亡率 0.034,CAPPP,39,(1) ACEI 减少高血压糖尿病患者 心血管疾病的发生率和死亡率 不是由于降血压而取得的,CAPPP结果充分显示,40,(2) 合并高血压的糖尿病患者的首选 降压药ACEI (3) 单一降压药尚不能使血压达标 (130/80mmHg) 时，应联合使用 钙拮抗剂、利尿剂或阻滞剂,CAPPP结果充分显示,41,1. 通过正常血糖钳夹实验可观察 到ACEI 促进组织细胞对葡萄糖 的摄取 2. 削弱交感神经兴奋性
12、3. NO合成增加,ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处:,42,4. 改善内皮细胞的功能 5. 改善冠脉的血流 动物实验观察到直接抑制动脉硬,ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处：,43,微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变而且是心血管疾病的独立危险因素，因此微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一 ACEI作为降压药物使用，同时减少尿白蛋白排泄，而CCB无此作用,微量白蛋白尿的临床意义,糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究,卫生部高血压防治继续医学医学教育,卫生部高血压防治继续医学医学教育,44,糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究,卫生部高血压防治继续医学医学教育,卫生部高血压防治继续医学医学教育,45,低 中 高 ACEI + + + -B + + + ARB（AT1） + + + 1B + + + 利尿剂 + + + Ca+拮抗剂 + + +,糖尿病患者血浆肾素活性（PRA）,原发性高血压患者30%低PRA，50%中PRA，20%为高PRA。ACEI、ARB、-B适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低PRA。,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,46,