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1、何为心衰?如何治疗?,内容提要,1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3、利尿药 4、受体阻断药 5、强心苷类 6、扩血管药 7、非苷类正性肌力药,【教学要求】 1. 掌握强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方法。 2. 熟悉治疗充血性心力衰竭(CHF)药物的分类,强心苷的来源、种类、体内过程。,3. 了解CHF时心肌功能及结构变化,肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。受体阻断药(卡维地洛)治疗CHF的作用。,急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(CHF)常简称心衰,是由于心肌功能异
2、常(收缩或舒张功能异常) 导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。,视频:心衰概述,充血性心力衰竭 (Congestive heart failure, CHF),概述,心收缩力或舒张功能,心输出量,肾血流量,水钠潴留,血容量,肺、体循环淤血,心脏排空,激活RSSA,Ang升高醛固酮增多,激活交感NS,心肌耗氧量,心率,动脉缺血静脉淤血心脏充血,无统一的分类,有以下几种分类方法: 按病情:急性心衰、慢性心衰 按受累心腔:左心衰、右心衰、全心衰 按功能改变:分为收缩功能障碍性心衰、舒张功能障碍性心衰(第6版无此) 按心率快慢:心率快速型心衰、心率缓慢型心衰(绝大部分教材无此提法,但常遇到) 按
3、心排出量:分为低排血量型和高排血量型心衰,充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张,无凹性水肿,凹陷性水肿,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,功能变化 出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。 A、收缩功能障碍型心衰 应用正性肌力药、ACEI,禁用受体阻断药 B、舒张功能障碍型心衰 应用ACEI, 受体阻断药等,禁用强心苷 C、混合型 适当应用正性肌力作用药 、ACEI、受体阻断药(剂量比例要合适)(超声心动图等帮助诊断),根据心率情况的药物选用: 1、心率快速型心衰:可用强心苷 2、心率缓慢型心衰:可用多巴酚丁胺、阿托品等,但禁用强心苷,结构变化 A、心肌细胞凋亡 B、心肌组织纤维化 C、心肌
4、肥厚与重构,CHF时神经内分泌变化(早期代偿,后期恶化) 1、交感神经系统激活 NE浓度升高:胞内Ca2+增加,心肌损伤血管收缩(后负荷增加) 心率增加(耗氧量增加),2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 Ang浓度增高(循环与局部组织):收缩血管、促NE释放,促ET-1生成,生长因子表达, 心肌肥厚、醛固酮分泌增多,CHF治疗思路:关键是恢复心输出量 措施: 纠正心功能异常 降低心脏负荷,1、纠正心功能异常 A、应用正性肌力作用药:强心苷等,增强心肌收缩力,纠正心肌收缩功能异常 B、 受体阻断药:纠正心肌舒张功能异常 C、 ACEI:预防及逆转心肌肥厚与重构,纠正心功能异常。,2
5、、降低心脏负荷 A、降低心脏前负荷:利尿药减少血容量(急性:高效利尿药 慢性:中、低效利尿药) B、降低心脏后负荷:应用血管扩张药 如ACEI、酚妥拉明等。 ( ACEI,功能变化中三种类型均可应用),故治疗药物主要有四类(严重者几种药物同时应用) 1、强心苷,非强心苷类正性肌力作用药(多巴酚丁胺等) 2、受体阻断药 卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 4、利尿药 : 呋塞米(Lasix), 氢氯噻嗪(DHCT) ,螺内酯,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,特点: 1.缓解心衰症状,提高生活质量 2.逆转左室肥厚,改善预后,显著降低病死率 故目前评
6、价较高!,一、血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 常用的ACEI有: 卡托普利 依那普利 西拉普利 贝那普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利等。,ACEI治疗CHF的作用机制 1.降低外周阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成:降低前负荷 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学影响:扩张外周血管,心输出量增加,也可改善心脏舒张功能,增加肾血流量。 5.降低交感神经活性,ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药,占有重要地位。常与利尿药、地高辛合用,作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能障碍者均可应用。是CHF治疗史上的一大突破。但缓解症状较为缓慢。,不良反应 低血压、肾功能下降、痉
7、挛性咳嗽(发生率20%左右)。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利:卡托普利+DHCT(氢氯噻嗪)。 应用于心衰时,ACEI用量较高血压者小,以不明显影响血压为标准。,二、血管紧张素II受体拮抗药 绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素II受体(AT1)拮抗药,亦能预防和逆转心肌肥厚,降低病死率。 优点:不良反应少,不易引起咳嗽、血管神经性水肿,作为对ACEI不耐受者的替代品 。,三、抗醛固酮药 螺内酯 CHF时血中醛固酮可明显增高(比正常增高20倍以上),醛固酮可导致血容量增多,心肌肥厚等,故在常规治疗的基础上,加用醛固酮拮抗药螺内酯,可提高治疗效果。,因ACEI、螺内酯等均可致高血钾,故两者合
8、用时要注意血钾的变化情况, 可合用DHCT(氢氯噻嗪),提问:如何评价ACEI治疗CHF价值? (答案:ACEI能扩张血管,降低心脏的后负荷,也能降低前负荷,又能预防逆转心肌肥厚,故能降低病死率,改善生活质量,是CHF治疗史上的一大突破),利尿药 减少循环血量,降低心脏的前、后负荷(降低前负荷为主),缓解CHF症状 1、轻度CHF 用低效利尿药 2、中度CHF 用中效+低效利尿药 3、重度CHF 用高效利尿药 首选呋塞米, 注意补钾,防止低血钾诱发强心苷中毒。,对轻、中度慢性心功能不全且收缩功能障碍者,可地高辛、ACEI、利尿药三药合用,三者均为小剂量给药。,第四节 受体阻断药 以前认为受体阻
9、断药禁用于心衰,但目前认为可应用于舒张功能障碍型心衰(扩张型心肌病),但禁用于严重收缩功能障碍型心衰。,治疗CHF的作用机制 1、抗交感活性 2、抗心律失常与抗心肌缺血作用,临床应用 主要应用于扩张型心肌病心衰者(以舒张功能障碍为主)。 但应用时要从小剂量开始,并同时应用强心苷,以消除其负性肌力作用。 卡维地洛效果较好。,注意事项 1、选择正确的病例,以扩张型心肌病心衰者疗效最好。 2、长期应用,一般3个月左右才显效 3、应从小剂量开始 4、应合并使用其他抗CHF药物,提问: 受体阻断药治疗心衰的作用机制与强心苷有何不同?临床应用有何不同?,答案:强心苷纠正心肌的收缩功能障碍,用于收缩功能障碍
10、型心衰,不用于舒张功能障碍型心衰。受体阻断药纠正心肌的舒张功能障碍,用于舒张功能障碍型心衰,有时可合用小剂量的强心苷。,第五节 强心苷类 由糖和苷元结合而成,作用来自苷元,糖则能增强水溶性。 常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙 (西地兰)、毒毛花苷K等。 应用于收缩功能障碍型心衰。,药物来源: 强心苷主要从植物中提取,如:洋地黄、夹竹桃等。,紫花洋地黄,毛花洋地黄,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,夹竹桃,1、慢性心功能不全(收缩功能障碍者): 主要应用地高辛(P.O) 2、急性心功能不全(收缩功能障碍者) : 西地兰(i.m/i.v/i.v.d) 毒毛花苷K(i.v/i.v.d ,不能i.m
11、),体内过程: 1、洋地黄毒苷:有肝肠循环 2、地高辛、毛花苷丙 (西地兰)、毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏,肾功能不良时要适当减量,尤其是需长期应用的地高辛(老年人肾功能下降)(地高辛也有肝肠循环),【药理作用】 (一)对心脏的作用 1、正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力,心脏输出量明显增加,从而解除心衰症状。,特点: 心肌收缩有力而敏捷 ,舒张期相对延长 心脏总耗氧量下降 增加心输出量,决定心肌耗氧量的因素有三: 心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强,则耗氧量 (2)若心率减慢,则耗氧量 (3)若心室容积明显缩小,则耗氧量明显,影响心肌耗氧量的因素: 衰竭心脏 用强
12、心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 ,肾上腺素也能使心肌收缩力增强,但总耗氧量增加,外周阻力增高,心输出量降低,故肾上腺素不用于心衰的治疗 (但心衰病人出现心脏停搏,也要首选肾上腺素),机制:抑制Na+-K+ -ATP酶(强心苷的受体) ,导致心肌细胞内的Ca+ 量增加,心肌收缩力增强 。,视频:强心苷作用机制,强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+ -ATP酶,亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为:抑制Na+-K+ -ATP酶,只是抑制程度不同而已。 治疗作用机制:轻度抑制Na+-K+ -ATP酶 中毒机制:重度抑制Na+-K+ -ATP酶),2、减慢心率作用(负性频率作用) 机制:输出
13、量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加,从而使迷走神经活性加强,交感神经活性降低,从而使心率减慢 。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。,视频:强心苷减慢心率,故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上腺素,因可导致心室颤动。 其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。,3、对心肌电生理影晌 (1)降低窦房结自律性,抑制房室结传导治疗心房心房颤动和扑动,阵发性室上性心动过速 (2)提高浦肯野纤维自律性,缩短ERP导致异位自律性提高引起各型室性心律失常 (3)减慢房室传导:引起心动过缓,(二)对神经和内分泌系统的作用 (三)利尿作用 (四)对血管的作用,心电图(
14、ECG)的表现: 治疗量:T波变小、压低甚至倒置,S-T段降低,呈鱼钩状, P-R间期延长, Q-T间期缩短。,S-T段降低,呈鱼钩状,为应用强心苷的依据,【临床应用】(四种病) 1、治疗心力衰竭(CHF) 有收缩功能障碍且心率较快(60次/min)者才用。,不同原因所致的心力衰竭因病情不同,强心苷的疗效有一定的差异。 对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。,优点:应用方便,久用效力不减,即不易产生耐受性。 缺点:不能纠正舒张功能障碍。 有人认为,观察表明地高辛能改善症状和血流动力学,但未降低病死率 。,心率缓慢收缩功能障碍者用多巴酚丁胺,禁用强心苷。,2、治疗某些心律失常(三种) (1)
15、心房颤动 (2)心房扑动 (3)阵发性室上性心动过速(首选维拉帕米,已少用强心苷),对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而减少心室率,改善症状,不能终止心房颤动、扑动。,【不良反应】 1、心脏反应 是强心苷最严重、最危险的不良反应。类型主要有: (1)快速型心律失常:室性早博(最常见)、室性心动过速(室颤等) (2)房室传导阻滞:心室率缓慢 (3)窦性心动过缓:心室率缓慢,2、胃肠道反应 是最常见的早期中毒症状,出现恶心、厌食呕吐、腹泻等消化道症状 3、神经系统反应 眩晕、头痛、疲倦、失眠、幻觉等神经系统反应; 视觉障碍(特有):出现黄、绿视症,问题: 强心苷能否用于治疗室性心律失常? (不能,
16、应为禁用。误用可导致心室颤动,死亡) (故心律失常患者在治疗前要做ECG检查,以明确心律失常的类型),【中毒预防和救治】 1、毒性反应的预防: 密切观察病情,警惕中毒早期症状如室性心律失常(如室性早搏)、窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药指标,有其中之一者马上停药),测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断. 预防低血钾(最容易诱发强心苷中毒,应用排钾利尿药、激素等可致低血钾 )、高血钙(应用强心苷期间禁i.v或高浓度i.v.d钙剂)、缺氧、低血镁等诱发因素及增加毒性(ISO等)的联合用药。,2、治疗措施有: a.补钾,轻者口服,重者静脉滴注。心率缓慢者禁用钾盐 b. 早搏及心动过速(首选苯妥英钠
17、,也可用利多卡因) c.传导阻滞,心动过缓(阿托品;禁用ISO、钾盐) d. 地高辛抗体Fab片段(特效)(西地兰等抗体未开发),强心苷歌诀: 强心苷类救心衰 正性肌力负频率 负性传导及利尿 主治心衰房扑颤 风冠高好肺心差 不良反应三方面 心脏胃肠与中枢,提问: 1、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗? 2、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰?,A、肾上腺素为什么不能用于心衰的治疗?(答案:不能。1、肾上腺素导致心肌耗氧量增加。2、肾上腺素导致外周阻力增高,心排出量降低) B、强心苷能否用于舒张功能障碍型心衰?(答案:用于收缩功能障碍型心衰,一般禁用于舒张功能障碍型心衰),第六节 血管扩张药 本类
18、药物舒张小静脉降低前负荷,可降低左室舒张末压、肺楔 压缓解肺充血症状;舒张小动脉降低后负荷,进而改善心功能,增加心输出量。但单用血管扩张药并不降低病死率 , 要注意剂量,剂量过大,会导致低血压,病情加重。,常用的药物为硝酸酯类、酚妥拉明、 硝普钠、ACEI、钙通道阻滞药等。应用时应根据CHF血流动力学变化分别选药 硝酸酯类 降低前负荷为主 略降低后负荷 酚妥拉明(立其丁) 降低后负荷为主,第七节 非苷类正性肌力药 (1)受体激动药:有多巴胺、多巴酚丁胺等。 多巴酚丁胺特别适用于心率缓慢收缩功能障碍者,能增加心肌收缩力及心输出量,缓解症状。,(2)磷酸二酯酶抑制药:可增加细胞内cAMP,兴奋心肌和舒张血管。有米力农、维司力农等,长期口服约15%患者出现血小板减少,久用可引起心律失常,病死率较高,故二者仅供短期用药,缓解心力衰竭急性发作或用于西地兰等无效者。,钙通道阻滞药 目前主要试用于舒张功能障碍型心衰,但不是一线药物。,心衰治疗新进展:人工心脏及移植,