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1、AMI合并室性心律失常的治疗,治疗前需对心律失常的预后做出判断 需区别： 在灌注心律失常 缺血性心律失常,AMI合并室性心律失常的治疗,再灌注心律失常 临床特点： 胸痛等症状缓解或消失 ECG特点： ST-T改变 预后： 良好 处理： 多数不需要使用抗心律失常药物,AMI合并室性心律失常的治疗,缺血性心律失常 临床特点： 胸痛等症状不缓解或加重 ECG特点： ST-T改变 预后： 不良 处理： 多数需要处理,功能性早搏与心脏病早搏 功能性早搏 AMI后早搏,缺血室早室速,AMI合并室早的治疗,无室早：不需预防用药 偶发： 观察 频发： 需要干预 常用药物：受体阻断剂 氨碘酮、利多卡因、,AMI
2、合并室早的治疗,受体阻断剂：降低猝死 没有禁忌症常规使用 利多卡因: 负荷量：50-100mg静推 维持量：1-4mg/min静点,交感神经过度兴奋,b1 受 体,b2 受 体,a1 受 体,心肌细胞死亡 心肌纤维化、细胞凋亡 心室肥厚 室性心律失常猝死,Metoprolol Bisoprolol,Propranolol,Cavidelor,受体阻滞剂的药理作用,心室重构,阻滞剂：改善心肌缺血减少心律失常,*冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.,STEMI and NSTEMI 诊治指南
3、(AHA/ACC 2006),-阻滞剂的作用：减少室性心律失常、复发性缺血、再梗死，尽早应用可减少梗死范围和短期死亡率。 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据） 持续胸痛患者如无禁忌症，-阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持。,AMI合并室早的治疗,氨碘酮： 适应症：频发室早、室速及室颤,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持
4、18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮的应用,用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,如何判断胺碘酮
5、长期使用的疗效？,长期使用主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,AMI后室性心律失常,电解质紊乱诱发或加重AMI室性心律失常 最常见为低血钾及低血镁： 原因 恶心、呕吐：丢失多 摄入减少 心肌缺血坏死：细胞内缺钾镁,低钾对心肌电活动的影响,对动作电位复极的影响 由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性 3相复极延长，坡度缓慢 T波平坦 QT延长 对静息电位的影响 细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心
6、肌兴奋性及传导性均,低血钾时心电图U波改变,随着血钾降低，U波不断增大,低钾血与心律失常,常见室性心律失常 室性早搏：最常见 恶性室性心律失常（低于2.5mmol/L) 尖端扭转型室速、室颤,AMI后室性心律失常,补充钾盐 静脉： 一般情况：0.3% 当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补（0.6-0.9% ，最好中心静脉给药 口服：无严重室性心律失常,AMI后室性心律失常,镁剂的使用：不主张常规使用 主要适应性：急性快速性室性心律失常 当常规治疗改善缺血无效 多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂 方法： 紧急情况：25%硫酸镁10ml稀释后静脉缓推，之后2.5-4g入500ml液点
7、滴 不紧急：门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴之后口服：2-4片，3次/日,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学稳定： 药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 胺碘酮 药物无效：低能直流电复律,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： 立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量 做好心肺复苏准备 同时纠正诱发VT/VF的因素,病例报道,患者男性、61岁 因持续性胸闷及胸痛1小时收住CCU 住院后心电图及心肌酶提示AMI合并： 心力衰竭 室性心律失常,频发室早及频发非持续性室速,频发多形性VT,如何处理？,改善缺血 药物 介入 抗心律
8、失常药 受体阻断剂：已使用效果不佳 胺碘酮 ？利多卡因？ 有无必要？首选哪个药物？ 其他药物治疗,比较胺碘酮与利多卡因,胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD 胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物,VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由,院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率
9、高于对照组(肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因： 死亡率并没有明显降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高,胺碘酮治疗后ECG意识消失电复律,静脉缓推胺碘酮150mg,使用胺碘酮合适吗？,电复律后ECG:QTI=610ms,入院时ECG,病例小结,对该患者的治疗 改善缺血：药物+介入 药物治疗 静脉镁盐 当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭转室速（尽管化验正常）应当使用 抗心律失常药物 首选利多卡因，禁用胺碘酮,对该患者治疗的启示（1）,指南与实践
10、的关系： 不能盲目完全照搬指南 注重临床治疗的个体化 AMI合并心力衰竭及室性心律失常时： 多数存在电解质异常细胞内缺钾缺镁 当抗缺血及抗心律失常治疗无效时： 注重补充钾盐及镁盐（即使血清钾镁正常）,对该患者治疗的启示（2）,该患者为AMI后室早尖端扭转室速： 原因： 主要缺血 其次可能有心肌细胞内缺镁 药物处理： 首选镁剂 抗心律失常药物首选利多卡因 禁忌使用延长QT间期的药物，如胺碘酮,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血 药物中首选受体阻断剂 胺碘酮：效果好，但副作用多 稳心颗粒的作用：单独或联合使 避免使用I类抗心律失常药物,多离子通道阻滞,1,抑制晚钠电流,2,选择性心房
11、钠通道阻滞,3,稳心颗粒在冠心病室性心律失常中的治疗作用 机制,步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响 武汉大学人民医院 唐其柱 中华心血管病杂志04年6期； 中国医学论坛报04年3、4月 步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响 第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军 中医杂志 2007/02 步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响 西安交通大学第一附属医院 崔长琮 世界中医药 2007/05 步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学的影响 北京大学人民医院 郭继鸿,调节多离子通道 、广谱抗心律失常,国内研究结果表明： 稳心颗粒可延长内外
12、膜心肌细胞的APD (动作电位时程) ，对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有阻滞作用,提示:稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。 稳心颗粒在延长心肌细胞APD (动作电位时程)的同时，不增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR (跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。 以上结果显示稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), 较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位,心电图,心肌缺血梗塞等引起心室肌内外层复极不均与 跨室壁离散度（Tp-e)增加诱发室性心律失常,稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,晚钠电流增强（心梗及心衰）早期后除极（2
13、相或3相） 室性心律失常,QT间期延长的尖端扭转型室速,在冠心病室性心律失常中的应用,临床应用： 单独使用 与西药合用 提高疗效 降低毒副作用,病例报道,患者男、67岁，既往冠心病, 冠脉LAD PTCA+Stent, 心室功能正常; 2年后随访显示NYHA2级, 心脏超声: LVEF:45%; 左室轻微扩大; Holter:频发室性早搏 (8000 to 10000/天), 但无心悸的症状.该患者药物包括 beta 受体阻断剂。下一步怎么办？,运动试验 胺碘酮 定期随访包括定期心脏超声 冠脉造影,病例报道,心脏冠脉造影发现冠脉Stent通畅。其它冠脉无明显改变,下列哪一个抗心律失常药不合适:,胺碘酮 Sotalol(索他洛尔) Propaferone (心律平 ) 其它：稳心颗粒,患者服用索他洛尔后， 效果不好，室性早搏仍频发; 改用胺碘酮,室性早搏明显减少，但胺碘酮副作用大当胺碘 酮用量减至每天100mg时,室性早搏又明显增多。 加稳心颗粒后,室性早搏减至 1000/天. 6月后随访,左心室功能恢复正常, NYHA1级。,病例报道,THANK YOU,