最新:peep的临床应用-文档资料.ppt

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1、Positive end expiratory pressure, PEEP,在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平,我们称之为呼气末正压。 最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。 1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。 有研究表明,正常人在呼气末由于声门的关闭,肺泡内可维持一定的正压,大约在1-3cmH2O。,Positive end expiratory pressure, PEEP,PEEP,PEEP装置,呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀,后者是目前的主流。 普通机械阀阻力较大、稳定性差,与呼气流量关系密切,已趋于淘汰。

2、 电磁阀和电子阀是目前的标配,与呼气流量基本无关。 反馈型自动调节的电磁阀,其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0),以降低平台压,防止和减轻机械通气对循环功能的抑制,降低呼气阻力。,PEEP的治疗作用,扩张气道,降低气道阻力 对抗PEEPi 扩张陷闭肺泡 防止肺泡的陷闭 减轻肺水肿,PEEP的副作用,增加肺循环阻力 降低胸腔负压,减少回心血量 升高平台压和峰压,间接增加VALI的发生,关于ARDS的两个基本问题,PEEP和VALI的关系? PEEP能否改善ARDS的预后?,PEEP和VALI的关系,对呼吸机相关性肺损伤(VALI)的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过

3、程。 ARDS肺损伤区域存在异质性,在应用PEEP的时候,可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤,最终出现VALI。 PEEP和VALI的关系,取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。,goto,PEEP水平的分级,低水平PEEP:5cmH2O; 中等水平PEEP:6-15cmH2O; 高水平PEEP:15cmH2O; 最佳PEEP:?,最佳PEEP,消除间歇性分流,大幅度提高PaO2; 提高肺泡PaO2,反射性扩张肺血管,减少肺血管阻力; 显著减轻切变力损伤 防止压迫性肺实变,随着陷闭肺泡扩张,气道压力传导至胸膜腔增大,对体循环静脉的回流有一

4、定影响。 提高FRC,减轻肺水肿、提高PaO2(幅度有限),显著抑制体循环和肺循环,提高平台压,增加发生VALI的机会。,peep 逐 渐 增 大,goto,最佳PEEP,最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷,有不至于肺泡过度膨胀,并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。 目前争论的焦点在于:是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送,还是利用P-V曲线来选择PEEP,以充分打开萎陷肺泡?,最佳PEEP,理论上维持肺泡陷闭扩张的压力,即跨肺泡压为20cmH2O; 重力影响导致胸腔内负压分布不均,如平卧位时,前肺区和中肺区为负压,最低部位的压力为0,陷闭肺区多位于肺的中部; 一般选择中等水平P

5、EEP即可获得足够的跨肺泡压; 若病情加重或减轻以及慢性化,多伴随陷闭区的减少或消失,皆应减少PEEP水平。,肺内型和肺外型ARDS,肺外型(间质性肺炎导致的)以间质性肺水肿为主,肺开放策略效果好; 肺内型(广泛大叶性肺炎导致的)肺泡体积正常,但含大量的血浆和细胞成分,肺开放策略效果差。,早期急性渗出性改变,肺泡内液体较少,且以水分为主,开放 性通气效果好 病变持续时间延长,肺泡内液体成分改变,开放性通气效果差,重症肺炎,多叶、段大叶性肺炎:严格控制吸气高压和PEEP,适当镇静以抑制过强的自主呼吸; 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤:实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS,貌似肺内型,其实是肺外

6、型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略; 广泛间质性肺炎:病毒是主要病原体。,多数表现为间质水肿轻,肺泡萎陷明显,肺泡内含水量少,最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好; 部分患者肺组织广泛损伤且程度严重,为肺内型ARDS,对各种水平 PEEP反应都较差; 还有部分有明显的细胞成分增生,对PEEP的治疗反应极差。,最佳PEEP,2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略,综合了呼吸力学和氧合状况监测,最重要的是,该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。,Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positi

7、ve end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6.,goto,最佳PEEP,最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平,若无法将FiO2降低至0.6以下,可考虑:,Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with ac

8、ute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6.,PEEP能否改善ARDS的预后,目前尚无随机对照试验(RCT)证实PEEP改善ARDS的预后; 2004年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止; Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率,但该研究实际上还包含小潮气量通气。,按照P-V曲线分类的ARDS,Matamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类:,正常顺应性或轻度降低,无低位折点 顺应性降低,出现低位折

9、点 顺应性明显降低,存在低位折点 顺应性明显降低,低位折点消失。,PEEP能否改善ARDS的预后,每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同,应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况; PEEP应该采用个体化原则,只有遵循这一原则,才能确定PEEP对ARDS转归的影响。,关于PEEPi,在呼气末,因气体陷闭、呼气阻力增加,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压,称自动呼气末正压(auto-PEEP)或内源性呼气末正压(PEEPi)。 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。,关于DPH,动态肺过度充气(DPH)是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力,呼气末肺容量(EELV

10、)呼吸系统的弹力平衡容积。 由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。,PEEPi产生的原因,呼气气流受限,呼气时间不足,形成PEEPi的危险因素,慢性气道阻塞性疾病; 高分钟通气量的机械通气患者; 气道阻力高(支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿); 高呼吸频率; 高I:E比。,PEEPi的临床意义,控制通气时PEEPi的临床意义: 1、呼气末正压影响回心血量,使心输出量减少; 2、肺泡压增高,使气压伤的危险性增加。 PEEPi对定容型通气的影响: 使气道峰压和平台压增高,但潮气量不变。 PEEPi对定压型通气的不同影响: 峰压维持不变,但潮气量减少。,PEEPi

11、的临床意义,辅助通气时PEEPi的临床意义: 1、DPH改变了吸气肌的形态,使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态,减少了吸气肌的工作效率和收缩力; 2、PEEPi作为吸气阀值负荷,必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压,才能触发机械呼吸或产生吸气流量,所以PEEPi的存在增加触发功。,PEEPi的监测流速-时间曲线,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),PEEPi的监测流速-容积环,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not return to basel

12、ine,Normal Abnormal,PEEPi的监测间接观察法,胸围增大; 患者呼吸费力,通气效果下降; 休克、心血管功能恶化; 压力控制通气时潮气量下降; 容量控制通气时气道压力升高; 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。,PEEPi的测定,呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的PEEPi; 气道开口处压力和流速同步记录法 最小“动态”PEEPi; 食管气囊法。,呼吸机方面 减少呼吸频率 缩短吸气时间 增加吸气流速 除去吸气暂停 减少潮气量 适当加用 PEEP,病人方面 降低患者通气需求 应用支气管扩张剂 吸引分泌物 增加 ETT口径,对PEEPi的处理,PEEP的作用机理,肺泡,上游气

13、道,下游气道,0cmH2O,PEEPe 8cmH2O,Pcrit,PEEPi 10CmH2O,PEEPi 10CmH2O,Pcrit,合适的PEEPi,目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准; 大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi; 目前较为通行的标准是,以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平; 当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时,应密切注意DPH的发生。,综合评价,呼吸肌的运动情况是否改善? 人机失调情况是否改善? 气道压力是否明显增加? 患者的主观感觉是否改善? 循环功能是否受到影响? 气体交换情况是否得到改善?,谢 谢,VAL

14、I对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O,5min,峰压 45cmH2O,20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区; B 正常肺组织区(“婴儿肺”); C 肺萎陷区,肺过度充气 (肺容积伤),肺组织周期性扩张和陷闭 (肺萎陷伤),Moloney ED,et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,肺过度充气 (肺容积伤),ARDS肺损伤的异质性,back,PEEP对肺组织的影响,back,Carvalho A,et al. Critical Care,2007,11:R86,12,17,0,Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.,弥漫性肺损伤对PEEP反应,10,15,0,局灶性肺损伤对PEEP的反应,back,

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