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1、,内容 新生儿窒息的概念新进展 新生儿窒息的诊断 复苏中的特殊问题 早产儿复苏 频死儿的复苏,新生儿窒息的诊断新进展,新生儿窒息定义 各种原因导致的母儿子宫胎盘血流之间气体交换发生障碍 导致儿体代谢性酸中毒或混合性酸中毒，中枢系统，呼吸 系统等受到抑制的病理状态,生后Apgar评分的争议 目前：没有敏感的特异性诊断手段,不包括其他原因 引起的类似表现 不包括生后的意 外窒息,目前仍然认为Apgar评分是 出生后评价新生儿最简单、实用的方法 Apgar评分只能判断新生儿有无抑制，不能判断原因 Apgar评分并非是窒息的同义词，不能误解和滥用,1 min Apgar 评分与患儿远期预后无明显相关性
2、，5 mim 低评分与预后相关性更强； 美国新生儿复苏指南指出，Apgar 评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏 中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论，提出关于结合Apgar 评分及脐动脉血气pH 诊断新生儿窒息的具体方案如下： 轻度窒息：Apgar 评分1 min 7 分，或5 min 7 分，伴脐动脉血pH 7.2； 重度窒息：Apgar评分1 min 3 分或5 min 5 分，伴脐动脉血pH 7.0,新生儿窒息的诊断,生后1分钟Apgar评分 血气指标：直接反应缺氧时体内的病理生理变化 正常值的下线：PH：7.10, BE：-1012mmol/L 临床经
3、过，并排除其他病因,窒息新生儿的表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,高新技术诊断的手段的探索 缺氧机体反应产生后果 综合判断 ACOG、AAP：？ 脐动脉血气：PH5分钟；生后短时间出现神经系统病症；出生后短时间出现多系统障碍,新生儿窒息诊断 可能发生窒息的高危因素 出生时Apgar评分（1、5分钟） 脐血血气分析 随后的器官功能损害的表现 其他病因的排除 争议及探索，密切关注,1-10,新生儿复苏术流程,2011新生儿复苏指南,第7课：特殊情况,Neonatal Resuscitation Program Slide Presenta
4、tion Kit,7-13,特殊情况,课程内容： 复苏并发的特殊问题 复苏后的管理,7-14,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞 胎粪或粘液拴塞 后鼻孔闭锁 气道畸形 (如, Robin 综合征) 其它少见情况,7-17,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不良 极度早产 先天性肺炎,7-18,不能开始自主呼吸,考虑 颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 母亲药物的抑制,7-19,复苏后护理,婴儿需要: 密切监护 预期的护理 实验室检查,7-20,复苏后的问题,肺动脉高压 肺炎和肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压,液体
5、管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,第八课：早产儿复苏,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,早产儿复苏,课程内容 与早产有关的危险因素 早产儿复苏需关注的问题： 体温维持 供氧管理 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理,1-23,早产儿复苏有更多的危险,肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿复苏需要做的额外准备,增加训练有
6、素的人员，包括能熟练掌握气管插管和脐静脉插管的人员 额外的维持体温的措施 压缩空气气源 空氧混合仪 脉搏氧饱和度仪,8-24,早产儿复苏需关注的问题,体温维持 复苏用氧 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理,8-25,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏 应注意体温监测，避免体温过低或过高,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏 早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿 2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪,早产儿辅助通气,早产儿应有恒定的吸气峰压，一般为2
7、025 cmH2O，避免肺损伤 早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量 推荐使用T-组合复苏器,表面活性物质,对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（PS）进行防治 欧洲NRDS指南,减少早产儿颅脑损伤,早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意： 操作要轻巧 要监测血压，保持颅压稳定 避免过高的气道压力 避免输液速度过快 避免使用高渗药物,重度窒息濒死儿复苏方法,濒死儿：出生时因窒息处于死亡边缘即“正在死亡（be dying）”的初生儿，大概心跳停止到真正死亡约经历58 m
8、in,濒死儿即可能处于这一阶段中 濒死儿复苏：即刻实施有效、高质量的通气和迅速恢复循环是新生儿复苏的关键步骤 国外有研究表明，濒死儿复苏成功后，有超过60% 的患儿可以完全无神经系统并发症,国内深圳市妇幼保健院资料也显示：在濒死儿复苏存活的足月儿中，出院时无严重神经系统并发症（中、重度缺氧缺血性脑病）者达75%,濒死儿复苏现场团队：34 名医务人员，分工明确、配合密切、技术娴熟,体位，气管插管，正压通气,胸外按压,脐带处理，监测心率、呼吸和氧饱和度，给药,巡回：负责氧气、吸引器、配药和传递物品等,识别产前高危因素 胎盘早剥、产前大出血、子痫或重度子痫前期、严重胎儿窘迫、多胎妊娠、双胎输血综合征
9、、严重围产期感染 孕妇发生意外如外伤、昏迷，过量使用镇静剂、麻醉剂，以及产前已明确母儿严重疾病等； 产程中突发的高危因素如脐带脱垂、打结、扭转，以及各种难产、急产、产时大出血,产科医生或助产士 即刻断脐（用止血钳在近胎盘端钳夹断脐，保留大部 分脐带） 迅速将患儿放在预热的复苏台上 头部朝向主复苏者，即行气管插管 气管插管正压通气是濒死儿复苏的关键措施,正压通气，胸外按压同时并举 先插管，后按压 助手：迅速行脐静脉穿刺或置管给药 全过程所耗时间越短则成功率越高，一般勿超30 s 就应全部准确施行到位,给氧方法 100% 的氧气 建议氧气流量增至1015 L/min 及时在患儿右上肢监测脉搏氧饱和
10、度，一旦循环恢复，根据血氧饱和度值适当调整吸入氧浓度 清吸气道 不常规清理 胎粪吸入堵塞气管导管，则应先行胎粪吸引，胎粪吸引和重新插管动作应迅速,气管内残存胎粪不多，或胎粪不很黏稠，则应首先保证氧合，立即接复苏囊加压给氧（当然胸外按压和给药亦紧紧跟上） 导管内（又）有胎粪和/ 或羊水涌出，量多且氧饱和度无上升趋势，则可考虑行胎粪吸引管快速吸一次 重新气管插管，尽可能缩短时间,高质量的心肺复苏 提高各自速率： 胸外按压按120140 次/min 而不是通常的90 次/min，更接近正常新生儿心率，人工通气按6080 次/min，而不是通常的30 次/min，以增加每分通气量 根据复苏情况按3 1
11、 的胸外按压与人工通气的比例进行复苏 正压通气的压力设置：经验设置，渐降低 强调2 min 无中断的心肺复苏,复苏用药 需要尽早使用 初始：1 10 000 肾上腺素1.0 ml/kg，气管导管内使用肾上腺素更快速、方便 脐静脉置管或穿刺成功，应改为脐静脉内用药，剂量为1 10 000 肾上腺素每次0.3 ml/kg，快速推注后用生理盐水23 ml 冲管,纠酸; 用5% 碳酸氢钠，每次3 ml/kg（约2 mmol/kg），等量注射用水稀释，按1 mmol/（kgmin）速率经脐静脉推注，2 min 以上推注 保证有效通气 扩容; 生理盐水扩容,停止复苏 持续10 min 监测不到新生儿心率，则可以考虑停止复苏 复苏后的处理 转入有治疗能力的新生儿重症监护病房，在恢复有效循环后优化心肺功能和保证重要器官灌注 加强呼吸、循环和脑功能的监测； 适当控制体温（包括亚低温），避免高温，以促进神经系统功能恢复 预测、治疗和防治多器官功能障碍，包括避免过度通气和 用氧过多,谢谢聆听！,