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1、第一节 概述,正常的止血与凝血机制 血管在止血中的作用 血小板在止血中的作用 凝血机制 抗凝系统 纤溶系统,血管因素在止血中的作用,局部血管收缩：神经反射与释放介质 血管内皮细胞释放vWF导致血小板局部聚集与黏附 释放TF启动外源性凝血机制 基底胶原暴露启动内源性凝血机制 释放血栓调节蛋白（TM），启动蛋白C（PC）系统 内皮细胞调节NO浓度影响血小板功能 释放内皮素（ET）增强血管收缩,血小板在止血中的作用,血小板止血过程为黏附、聚集、释放三方面 黏附、聚集形成血栓，修复血管 释放血栓素A2(TXA2)收缩血管、诱导血小板聚集 释放血小板第3因子(PF3)参与凝血 激活凝血因子，启动内源性凝
2、血途径,出血与止血示意图,血管损伤血液外流 或血液自发性渗出,出血,凝血反应,纤维蛋白形成,止血,血管应激反应,内皮损伤,血管收缩,血小板活化,黏附聚集,释放反应,凝血机制,内皮损伤,IX IXa + VIIIa VIII,组织损伤,TF+ VIIa VII,X Xa + Va V,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,XIII XIIIa,抗凝系统,抗凝血酶（AT）:肝脏与血管内皮生成，主要灭活FXa与凝血酶，与肝素抗凝密切相关 蛋白C系统：PC、PS、TM。PC、PS为vitK依赖性，TM活化PC，由PS辅助，灭活FV与FVIII 组织因子途径抑制物：对抗FXa、TF/F VIIa 肝素
3、：肺或肠粘膜肥大细胞合成，与AT结合后AT构型变化，灭活FXa与凝血酶,包括纤溶酶原、纤溶酶原激活剂、尿激酶、纤溶酶相关抑制物 纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下降解成为FDP、D-DI等产物,纤溶系统,出血性疾病的分类,血管壁异常：遗传性、获得性 血小板异常：数量异常、功能缺陷 凝血异常：遗传性、获得性 抗凝及纤溶异常：多为获得性 复合性止血机制异常：遗传性（vWD）、获得性（DIC）,出血性疾病的诊断,出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量、诱因、基础疾病、家族史、饮食习惯 出血局部体征、相关体征、生命体征 实验室检查,出血性疾病的实验室检查,筛选试验 确诊试验 特殊试验,出血性疾病的诊断步骤,
4、先常见后少见，先易后难，先普通后特殊 先确定是否出血性疾病 区分是血管、血小板、凝血异常 实验室进一步确诊,出血性疾病的防治,病因防治：针对获得性出血性疾病，防治基础疾病、避免接触加重出血的药、物 止血治疗：补充治疗、止血药物、促血小板生成、局部止血 其他特殊治疗：基因治疗、抗凝、血浆置换、手术治疗、中医中药,第二节 血管性紫癜,血管性紫癜是由于血管壁结构或功能异常所引起的出血性疾病 多见于内皮细胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织的病变 少数为血管周围支持组织的病变,过敏性紫癜,概 述,是由于变态反应引起毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗导致出血，可伴血管神经性水肿、荨麻疹等 本病好发于儿
5、童和青少年 男性略多于女性，春、秋季多发,病因与发病机制,感染：细菌、病毒、寄生虫 药物：抗生素、解热镇痛药等 食物：异种蛋白 其它：花粉、尘埃、疫苗、虫咬、气候 发病机制：变态反应,临床表现,发病前1-3周通常有上感等前驱症状 单纯（紫癜）型：紫癜成批、对称出现，可伴皮肤水肿、荨麻疹 腹型：腹痛、恶心、呕吐、呕血、腹泻、粘液便、血便 关节型：大关节反复、游走性肿痛 、功能障碍 肾型：病情最重。血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压、肾衰竭 混合型：皮肤紫癜合并其他两种以上 其他：眼部、脑部、脑膜血管,实验室检查,毛细血管脆性试验：半数以上为阳性 尿常规 血小板计数、功能检查 凝血功能：BT可能延
6、长 肾功能 毛细血管镜：扩张、扭曲、炎性渗出,诊断,发病前有上呼吸道感染史或致敏原接触史 相应的临床表现 血小板计数、功能正常 出凝血实验正常 除外其他原因的紫癜,鉴别诊断,ITP 外科急腹症 风湿性关节炎 急性肾炎、SLE,治疗,去除病因 抗过敏 降低血管通透性 肾上腺皮质激素 对症治疗 免疫抑制剂 抗凝治疗：适用于肾型 中医中药,预后及疗效评价,病程一般2周，多数预后良好，少数肾型可转化为肾炎或肾综 痊愈标准：症状、体征消失，1年内无复发 有效：症状、体征消失或明显改善，但一年内有一次以上复发 无效：症状、体征无改善,遗传性出血性毛细血管扩张症,是常染色体显性遗传的血管结构异常性疾病 临床
7、特点是固定部位自发性或外伤后反复出血 皮肤或粘膜可见团状毛细血管扩张 毛细血管脆性试验阳性 毛细血管镜见小血管、毛细血管变薄、迂曲，对刺激缺乏收缩反应 缺乏根治手段,单纯性紫癜,原因不明的血管性出血性疾病 多见于青年女性 多为下肢或臀部 反复发生，自愈倾向 经期加重 毛细血管脆性试验阳性 预后良好，无需治疗,第三节 特发性血小板 减少性紫癜 idopathic thrombocytopenic purpura, ITP,概述,特发性血小板减少性紫癜是一种因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病，又称自身免疫性血小板减少性紫癜 是出血性疾病中最常见的一种 特点为出血、血小板减少、骨髓
8、巨核细胞增多伴成熟障碍、血小板生存时间缩短和血小板抗体增高 多见于儿童和青壮年，尤好发于女性,病因与发病机制,感染因素：80%急性ITP发病前有感染史；慢性ITP因感染加重病情；病毒感染的ITP患者可发现病毒抗体或免疫复合物 免疫因素：ITP患者输注血小板后血小板生存时间缩短；可检测血小板相关抗体；免疫治疗有效 肝、脾的作用：抗体产生的部位，吞噬、清除的部位 遗传因素：HLA-DRW9、HLA-DQW3 雌激素,病因与发病机制,感染与免疫的关系 感染导致免疫紊乱，产生自身抗体，病毒作为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，作用于血小板糖蛋白 病毒抗原与PAIg结合形成IC，与血小
9、板FCR结合，血小板构型变化，被单核-巨噬细胞细胞清除 血小板表面的IC吸附补体，通过ADCC破坏血小板,临床表现,急性型 半数以上为儿童 80%以上发病前有上呼吸道感染史 出血：皮肤、粘膜、内脏 贫血,临床表现,慢性型 主要见于40岁以下的青年女性 起病隐匿，多无前驱症状，常为体检时偶然发现 出血倾向：轻、局限、反复，多为皮肤、粘膜出血 贫血，少数病程超过半年者可轻度脾大。,实验室检查,血象：血小板数量、体积、功能 出血时间延长 骨髓象：巨核细胞数量增加、成熟障碍、产板巨核产板减少 血小板抗体 血小板生存时间 伴溶血者为Evans综合征,诊断,出血表现 多次化验血小板低于100109/L。
10、脾脏不大（偶有轻度脾肿大)。 骨髓巨核细胞数增多（或正常）伴成熟障碍。 具有以下条件之一：强的松治疗有效、切脾治疗有效、PAIg增高或PAC3增高、血小板寿命测定缩短。,鉴别诊断,再障 脾亢 MDS、luekemia 自身免疫性疾病 TTP 过敏性紫癜,治疗,对症治疗 肾上腺皮质激素（机理） 脾切除 免疫抑制剂：VCR、CTX、CsA、硫唑嘌呤 刺激造血：丹那唑、氨肽素、中医 急症处理：IVIG、血小板输注、血浆置换术、甲强龙冲击,疗效评价标准,显效：血小板正常2年以上无复发 良效：血小板升至50G/L或较前升高30 G/L，持续2个月 进步：症状改善，血小板升高，持续半月以上 无效：出血与血
11、小板计数均无改善,第四节 凝血障碍性疾病 血友病,概述,血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病 包括血友病A、血友病B、遗传性因子XI缺乏症 临床特点为：阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成、关节出血 我国的血友病中血友病A占80%，血友病B占15%，遗传性因子XI缺乏症极少见,病因与遗传规律,血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FVIII:C缺乏症。FVIII被激活后参与FX的内源性激活 FVIII:C基因位于X染色体长臂末端 血友病B又称遗传性FIX缺乏症， FIX被激活后参与FX的内源性激活 FIX基因位于X染色体长臂末端 遗传性FXI缺乏症为常染色体
12、隐性遗传,临床表现,出血 血友病A出血较重 多为自发性出血或轻度外伤后出血不止 血友病A分为轻、中、重型 出血为生来俱有，伴随终身，罕有脐带出血 常为软组织或深部肌肉内血肿 血友病关节：负重关节反复出血导致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化、相应肌肉萎缩 重症可出现呕血、咯血，甚至颅内出血，皮肤紫癜罕见 血肿压迫症状与体征,实验室检查,筛选试验：CT正常或延长 APTT延长 凝血酶原消耗不良试验缩短 简易凝血活酶生成试验(STGT)异常,实验室检查,确诊试验：凝血活酶生成试验及纠正试验,实验室检查,FVIII:C 、FXI抗原及活性测定 vWF抗原的测定 基因诊断,诊断,血友病A 男
13、性患者，有或无家族史，家族史阳性者符合X连锁隐性遗传规律 深部自发性出血或损伤后出血，可能出现关节畸形及血肿 CT正常或延长，APTT延长， FVIII:C 水平明显低下,诊断,临床表现与血友病A基本相同，程度较轻 实验室检查：APTT延长， FIX抗原或活性降低,治疗,止血治疗 替代治疗：全血、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、 FVIII浓缩剂等 FVIII需连续静滴或每日2次，FIX每日1次 药物治疗：去氨加压素、达那唑、糖皮质激素、抗纤溶 家庭治疗 外科治疗 基因疗法 预防,维生素K缺乏症,维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X缺乏 维生素K缺乏症是获得性、复合性出血性疾病,病因,摄入不足：长期进食少、低脂饮食、胆道疾病、肠道吸收不良、抗生素应用 肝脏疾病：合成、摄取、吸收、代谢、利用障碍 口服维生素K拮抗剂：双香豆素类、敌鼠钠盐中毒 新生儿,临床表现,出血,实验室检查,凝血功能：PT、APTT均延长 II、VII、IX、X活性降低,诊断,基础疾病或诱因 临床表现为出血 PT、APTT均延长 II、VII、IX、X活性降低 VitK治疗有效,治疗,基础疾病的治疗或去除诱因 饮食治疗 补充VitK 凝血因子的补充,肝病引起的凝血障碍,肝脏合成凝血因子 I 、II、V、VII、IX、X等。 PT延长、KPTT延长。 补充新鲜全血、血浆、维生素K。,