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1、 生命有多么脆弱？ 死与伤 南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.28 广东梅州民房倒塌2人死亡 2005.3.2 广州大学城塔吊坠落4死2伤 2005.1.27 中新网1月27日: 2004年全国共发生 建筑施工事故1086 起、死亡1264人。 印度踩踏事件 300多人死亡 2005.1.25 印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。 20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起 恐慌，导致踩踏事故发生。 中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子 身亡 火灾 2004年春节期间(1.21- 28)，全国共发生火灾 17265起，死141人，伤 100人，直接损失 4047.7万元。 广东增城7
2、乘客睡梦中身亡 2005.2.8春节 新年钟声敲响 7人梦中身亡 焦点访谈让回家的路更安全 奔丧途中一家5口及司机遇难 2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤 2004年超载4554人死亡 “超哥”、“超妹”不承认超速 2004年超速行 驶18410人死亡 新型证眼雷达测 速系统可以立即 打印出违法超速 的现场照片。 2004年酒后驾车4658人死亡 公安部:2003年我国个人轿车 新增146万余辆 2004年全国道路交通事故情 况 全国道路交通事故共567753起 107077人死亡 480864人受伤 直接财产损失23.9亿元 邓小平说 2005.3.17江西客车爆炸30人 死亡
3、一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸 (车上装有炸药)，两辆车上司乘人 员无人生返，车上人员肢体散落50 米远。 60余户村民房屋受损。 任重而道远 安全责任重于泰山 实施道路交通安全法:2004.5.1 “撞了白撞”原则被否定 拖车不得向车主收取费用 司机肇事逃逸将终生禁止开车 加强创伤急救网络建设 最大限度降低事故致死率、致残率 广西南丹矿井透水事故2001.7.17 死80人 吞噬矿工的 “鬼门关” 武警战士巡逻把守 鸡西矿务局特大瓦斯爆炸 我想，我肯定完 了 2002.6.20死115人 安徽淮北“5.13”芦岭矿难 2003.5.13死86人 重庆矿井天然气井喷事故 2003.12.23
4、开县高桥镇天然气“井喷”事故，硫化氢中毒死 243人。 辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死 38人 山西灵石煤矿爆炸2004.2.5死 29人 重庆氯气泄漏爆炸 15万群众 疏散 2004年4月15日至16日，重庆江北区天 原化工总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。9 死3伤。 坦克炮击残余贮气罐 河南大平煤矿瓦斯爆炸 2004.10.20死148人 重庆铜梁茶馆爆炸2004.11.18死14 伤29 警方:夫妻纠纷引发 人为爆炸 湖北沙河矿难2004.11.20死65 人 陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸 166人 2004.11.28陕西铜川陈 家山煤矿特大瓦斯爆炸 。 井下作业239名矿工， 127
5、人安全出井，166 人被困井下。 共同关注:走近铜川遇难矿工 家属 2004年中国的警钟 2005/01/17 16:42 新华北京电: 国家安全生产监督管理局数据: 2004年，全国共发生 事故803571起，死亡136755人 一次死亡30人以上14起，死亡860人。 全国平均每天370多人死于事故 3702415(每4分钟1人死于事故) 创 伤 急 救 定义 机械因素所致损伤(Injury)为创伤 (Trauma)。 损伤是指人体受各种致伤因子作用后 发生组织结构破坏和功能障碍。 致伤因素 机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、 火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光
6、等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射 伤等。 化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。 前言 生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化的建设，交通高速化，运动兴趣 交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。 严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。 多发伤早期多因大出血、休克而死亡 感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。 创伤分类 按伤口是否开放 按受伤部位 按致伤因子 按受伤器官的多少分单发伤、多发 伤 创伤严重程度分类 危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治 疗。 重伤 生命体征稳定，伤后12小时内手术急救 轻伤
7、 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处 理，手术可伤后12小时处理 创伤的病理 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍， 主要是创伤性炎症、全身反应。 创伤炎症反应: 包括组织变质、渗出和增生。 局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。 有许多介质参与炎症反应。 创伤性炎症反应 创伤性炎症有利于创伤修复: 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充 填裂隙和作为细胞增生的网架 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血
8、浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部 血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官 创伤性炎症的有关介质 炎症组织改变血浆源和细胞源的介质 微循环改变PGE2、PGI2、PGA(血管扩张)， PGF2、TXA2(血管收缩，血小板聚 集)，LT(血管扩张)，组胺(血管扩张 或收缩) 血管通透性增高 ，血浆成分渗出 缓激肽、C5a、3a、组胺、5-羟色胺、 FDP、PAF、TNF、LT 白细胞粘附、趋 化(浸润) C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋 巴趋化因子、FDP 细胞受损变质氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等 免疫:重度创伤时PMN，M功能 致伤因子 结构破坏、细胞
9、失活 局部炎症反应全身反应 并发症 炎症介质 细胞因子 体温 神经 内分泌 代谢 免疫 功能 感染 休克 免疫功能变化 一般的创伤或合并感染时 PMN:趋化、杀菌 M功能:吞噬、杀菌、产生 细胞因子 重度创伤时PMN，M功能 国外创伤急救 18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战 地救护 国际红十字组织 享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救 护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国 际委员会，1875年改为“红十字国际委 员会”，其生日5月8日定为世界红十字日 。 战争的代价 战地救护 现代战争救护 战争年代创伤救治的启发 创伤救治应该是一个从现场急救到院 内救治有组织的连续过程 需
10、要先进的运输工具 需要一支训练有素的专业队伍 需要良好的医疗装备 国际创伤急救基本模式 英美模式 把伤员送给医生，注重院前急救 法德模式 把医生送给病人，重视现场救治 我国模式 多样性，缺乏循证依据 创伤认识理念的转变 里程碑:1966年美国科学院发表文章题 为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会 忽视的疾病” 理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是 可防治的疾病” 结果:促进创伤急救系统的建立 创伤防治的基本要求 严格执行安全法规 加强安全设施建设 制定各种防范措施 普及全民安全意识 健全创伤急救网络 加强创伤基础研究 创伤急救网络 现场急救 伤员运输 院内救治 创伤救治信息管理系统 创伤院前急
11、救系统 基本要求 现代化通讯设备 专业化院前急救队伍 现代化运输设备 基本功能 专业人员迅速到达现场 现场伤员初步救治 伤员的及时转运 创伤研究-撞车试验 首位车祸模拟人出生 代替真人进行撞车试验 创伤现场急救决策 创伤事件现场评估 伤员初步基础评价 致命性或多发性严重创伤YesNo 启动快速转运机制 再次评估 详细检查和评估 详细检查和评估 再次评估 适当处理创伤启动转运 现场急救 目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能， 首要原则是抢救生命。 除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、 休克、内脏脱出等。 包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。 固定制动:骨折或
12、关节损伤。 止痛:注射或口服止痛剂。 后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。 创伤现场急救基本任务 确定受伤人员数量及特征 迅速确定受伤原因和方式 区分危重和非危重创伤者 迅速确定需紧急转运的危重伤者 是否需要其他资源救助 采取何种伤员转送方式 创伤现场急救要注意的潜在危 险 火灾余火 带电电线 有害物质 自然灾害 受损汽车 残余弹药 受员血液及分泌物 其他难以确定因素 创伤病人的初步评估 Airway Breathing Circulation Disability Environment 创伤院内救治 创伤救治最关键部分 硬件必备 创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤 康复病房及
13、影像学等辅助科室 一支训练有素的创伤急救专业队伍 急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影 像学等专业人员及创伤专业护士 创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、 熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作 精神。 创伤信息管理系统 我国创伤急救的历史 orman Bethune(1890- 1939) 我国创伤急救的现状 各地建立了创伤急救中心 模式不规范、管理机制不健全 缺乏法律保障 装备相对落后、技术力量不足 大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急 诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠 各专科会诊 创伤急救各自为政:911=120110119122 999 重症创伤的急
14、救 基本措施为 初步处理急症室处理 气道头部侧向，抬起下颌，口咽吸 引，用口咽通气管 经口/鼻气管插管，气管切开或环 甲膜切开 呼吸口对口呼吸，面罩及加压给 氧气管插管接呼吸机支持呼吸 循环制止心脏出血，抬高下肢，抗休 克裤使用；胸外心脏按压，静 脉利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血，强心剂注射 心电监 测、电除颤，开胸心脏按压，药 物除颤 颅脑 伤 口咽通气管，给氧气管插管，给氧，脱水剂注射 颈椎 伤 颈部长短夹板/硬领颅骨钳牵 引 胸部 伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性 气胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折 胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血 心包切开缝合心肌伤口；连枷型 肋骨骨折使用骨牵引/气管插管、 接
15、呼吸机 腹部 伤 内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，胃肠减压 ，输液、输血 骨折外固定 病理生理改变 DIC 肝功不全肝腹部 骨盆 心功不全心 ARDS肺换气不足胸部 败血 症 脑疝脑高颅压头部 肾功不全 合 并 症 出血性休克 主要病理变化 肾 脏器损害 四肢 损伤部位 伤情评估 危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间:抢救诊断治疗 评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。 BP120，R30或左，血压 130/40mmHg。经初步诊断为颅内血 肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右 侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即 推放射科照像，经搬动取摄影体位
16、，血 压突然下降到60/40mmHg，虽经大量 输液输血，血压不见回升，最后死亡。 对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足 病例 男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院 ，昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左 前臂畸形，腹腔穿刺()，X线诊断颅骨骨折 ，左肱骨骨折。抗休克后血压恢复 90/60mmHg。急诊入院开颅探查，术中出 现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸 部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流 余血1200 ml ，抢救无效死亡。 外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏 损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官， 主要是肺出血、肺水肿，可引起气血胸及呼 吸困难。 病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤
17、后10min入院。 血压110/70mmHg。昏迷，瞳孔右左。X 线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧 腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外 伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血 1000ml，但血压不断下降，最低达 40/20mmhg，腹腔穿刺抽出不凝固血液， 紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除 术，但因休克加重，术后2h死亡。 对颅脑外伤补液认识不足 病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后 昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对 光反射好，巴彬斯基氏征()。脑外科留诊观 察，半小时后血压下降为70/?mmHg，腹腔抽 不出不凝固血液。立即开腹探查，为脾破裂， 行脾切除术。
18、为了纠正休克，入院第一天共输 液输血9700ml，出量5000ml。第二天伤员主 诉头痛、恶心，血压上升到170/90mmHg。 由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输 液4000ml，出量2900ml，第三天伤员由烦躁 不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征 阳性，腰穿压力31cmH2O。CT除外颅内血肿 ，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天 1500ml左右及用速尿利尿，5天后好转。 对张力性气胸危险认识不足 病例 男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊 。头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、极度 呼吸困难，血压160/100mmHg，诊断左侧多 发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来
19、急 诊科后未做任何处理，即送放射科照像，1h回 急诊科时，血压下降到50/30mmHg，经大量 输液后，血压恢复到110/80mmHg；左侧张力 性气胸未给予处理，再次去放射科照像，第二 次返回急诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停 止，抢救无效死亡。 对心包填塞认识不足 病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后 3h来院。神志清醒，血压90/70mmHg。输 液，胸穿及闭式引流全血1100ml，血压降至 零，加速输血输液，血压又恢复 70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血 1000ml。专科医生对紧急开胸有顾虑， 50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。 尸解:右心室前壁及左心室后壁有
20、纵形刀伤两 处，左肺上、下叶有刀伤各一处。 重症创伤的急救 小结 初步处理急症室处理 气道头部侧向，抬起下颌，口咽吸 引，用口咽通气管 经口/鼻气管插管，气管切开或环 甲膜切开 呼吸口对口呼吸，面罩及加压给 氧气管插管接呼吸机支持呼吸 循环制止心脏出血，抬高下肢，抗 休克裤使用；胸外心脏按压， 静脉利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血，强心剂注射 心电监 测、电除颤，开胸心脏按压，药 物除颤 颅脑 伤 口咽通气管，给氧气管插管，给氧，脱水剂注射 颈椎 伤 颈部长短夹板/硬领颅骨钳牵 引 胸部 伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性 气胸穿刺排气；连枷型肋骨骨 折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血 心包切开缝合心肌伤口；连枷型 肋骨骨折使用骨牵引/气管插管、 接呼吸机 腹部 伤 内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，胃肠减压 ，输液、输血 骨折外固定