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1、创伤性休克是由于机体遭受暴力作 用后，发生了重要脏器损伤、严重出血 等情况，使患者有效循环血量锐减，微 循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛 、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿 失调的综合征。 开篇语 病因 创伤性休克的常见病因分为四类： 交通事故伤； 机器损伤； 坠落伤； 其他伤。 造成以上四类创伤的主要因素为外伤 失血是创伤造成血流灌注不足引起休 克的最常见的原因。休克的失血量随着年 龄、性别、健康状况以及失血的速度而有 所不同。一般来说，1次突然失血量不超过 总血量的1/4（约10001250ml）时，机体 通过神经体液的调节，可代偿地维持血压 在正常范围；如失血达到总血量的l3（ 约15
2、00m1）以上时，由于大量血液流失， 有效循环血量减少，微循环灌注不足，加 上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的 缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调 ，即发生休克。 1 因此，对严重创伤要有全面认识，尤 其对失血量，必须有充分的估计。两处大 骨折，失血量可达总血量的2040。 成人股骨干一处骨折可失血5001500ml， 严重骨盆骨折失血量可达25004000ml。 此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环 功能同样有不良影响，如严重挤压伤。 一般来说，失血量超过总量的14时 就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐 受能力差异颇大。对一次性的大量失血， 必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时 的治疗
3、。 严重创伤及所伴随发生的症状，如疼 痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都 可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺 激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下 中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性 血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力 增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中， 有效循环量减少而发生休克。 2 严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织 细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管 破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血 浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细 胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等 物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性 物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危 害，使血浆大
4、量渗入组织间隙中和瘀滞在微血 管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克 3 创伤继发严重的感染，细菌产生大量 的内、外毒素，这些毒素进入血液循环， 可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或 内分泌系统，直接或间接地作用于周围血 管，从而使血循环在动力学上发生紊乱， 小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量 减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此 外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的 通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克 的演变加速和程度加重。 4 1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当 休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷但亦有 少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝
5、、淡漠、神志恍惚，应引起高 度重视。 2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正 常。 3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100120次分，有 时桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现 心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。 4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30，而脉压差又 低于4kPa，则应考虑休克。临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的 依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有 舒张压升高，脉压可4.0kPa（30mmHg），并有脉率增快，容易误诊因 此应将脉率与血压结合观察。 5.中心静脉压：正常值是0.5881.
6、176kPa， 在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可 降低。 6.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭 或心力衰竭时，出现严重呼吸困难 7.尿量：若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血 灌流量不足，常提示有休克存在。 8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血 管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊， 严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血 栓形成。 对严重创伤并发休克的急救复 苏原则是：尽早去除引起休克的 原因；尽快恢复有效循环血量， 将前负荷调整至最佳水平；纠正 微循环障碍；增进心脏功能： 恢复人体的正常代谢。 接收到病人后，立即将病员 安置在抢救室，给予平卧位，上身 抬高102
7、0，下肢抬高20 30。有利于呼吸循环功能恢复， 改善脑灌流.尽量不要搬动患者。 卧 位 彻底清除口腔、呼吸道内 的血块、分泌物等，保持呼吸 道通畅，口腔内放置口咽通气 管。为防止缺氧引起低氧血症 而加重休克，吸入氧浓度需达 40%50%，流量4L/min 6L/min，严重呼吸困难、呼吸 衰竭者立即行气管内插管或用 人工呼吸相辅助呼吸。 呼吸支持 1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。 应分秒必争，迅速建立2条3条静脉通道，使用 16G18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静 脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原 则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其 以下的损伤，应选用
8、上肢或颈部静脉；胸部以上的 损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（ 输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。 迅速扩充血容量 2、严重休克者宜早期请医生中心静脉穿刺置 管术，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中 心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快 、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二 者量比2131。早期输液速度可达2000ml/h 3000ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进 行，可有效防止急性肺水肿。 迅速扩充血容量 备 血 护士在静脉穿刺成功护士在静脉穿刺成功 后，应立即常规采集后，应立即常规采集 血液标本，便于及时血液标本，便于及时 做交叉配血试验及
9、一做交叉配血试验及一 系列化验检查。系列化验检查。 纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸 蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒， 视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳 酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量 减少，动脉压下降、脉搏快而弱、 心率加快、心音无力，可适当应用 洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌 收缩力。 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休 克症状稍有缓解，应及早手术治疗， 重症患者应采取边抗休克边手术止血 严密观察病情变化 血压变化是诊断和治疗休 克的重要指标，尤其是脉压差变 化意义更大。在抢救过程中，每 隔15min30min测量血压1次，
10、并 进行记录，直至血压稳定后，减 少测量次数。 严密观察病情变化 注意脉搏的快慢、强弱，以 对休克的转归做出判断。 呼吸变化：大部分休克病人 均伴有呼吸频率及幅度代偿增加， 因此进行了密切观察并及时报告医 师进行了有效的对症处理。 严密观察病情变化 对于休克病员 除严密监测生命体 征外，还随时观察 意识表情，意识表 情常可反映脑组织 血液灌流情况。 严密观察病情变化 准确记录每小时的尿量、颜色及比 重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是 判定休克极为重要的指标。休克患者常 规留置尿管观察每小时尿量，假如患者 每小时尿量在30ml以上说明血容量已基 本补充，休克缓解可适当减慢输液速度 。pH值在78
11、之间，以防止血红蛋白形 成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为 了观察肾功能的变化，正常尿比重为 1.0031.030，若在较长时间内比重偏 低则提示肾功能障碍。 严密观察病情变化 1、低体温是严重创伤患者发生凝 血的重要因素之一，对体温不升者常规 复温法多为低温电热毯复温、空气调温 等，多功能生命监测仪体温监测发现。 在休克状态下用热水袋在体表加温是不 可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张 ，增加体表血管床容量，影响机体代偿 性调节作用，使重要器官的血供减少， 不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。 严密观察病情变化 2、临床实践证实短时间内输 入大量低温液体，影响体温、血压 回升。因此要输入与正常体温
12、相同 温度液体（即3542）。 严密观察病情变化 血压变化是诊断和治疗休克的重 要指标，尤其是脉压差变化意义更大。 在抢救过程中，每隔15min30min测量 血压1次，并进行记录，直至血压稳定后 ，减少测量次数。 注意脉搏的快慢、强弱，以对休 克的转归做出判断。 呼吸变化：大部分休克病人均伴 有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行 了密切观察并及时报告医师进行了有效 的对症处理。 消除引起休克的因素 急诊医生应迅速制止外出血，首先 迅速控制活动性出血。对于小动脉、静 脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如 有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加 压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、 静脉出血可用小血钳夹闭
13、出血点。四肢 的血管出血可用止血带暂时止血。并注 重准确记录上止血时间，每间隔1h开放 止血带5min以防肢体坏死。夹闭时间， 上肢不得超过1.5h，下肢不超过2h，有 条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔 内大出血，应在积极抗休克的同时立即 进行手术探查止血。 消除引起休克的因素 例如开放性骨折合并伤出血的患肢 ，处理：原则上应迅速进行伤口清创。 骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢 长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢 ；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布 或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用 颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引 起血管扩张、血压下降，加重休克，剧 烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲
14、 马多等止痛药。 药物治疗 休克时，由于组织缺血、缺氧 、体内酸性代谢产物蓄积，发生了 不同程度的酸中毒。根据实验分析 报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠 等。 药物治疗 患者在充分补充血容量，纠正 酸中毒的基础上应用了血管活性药 物如间羟胺、多巴胺，以解除微动 脉和微静脉痉挛，改善微循环和重 要器官血液供应，随时观察血压， 一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa 时停用。 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量 减少一半是休克的早期表现之一，休 克患者需留置尿管，当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌注不足。休克好转 时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml 以上，表示循环状态良好。
15、 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷 汗、脉压进一步缩小，是休克加重的 征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨 折开放部位渗血不止，应向医生提示 考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右 旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备 工作。 做好术前预备 手术治疗是最有效的急救方法，创 伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤 、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须 进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的 同时，做好各项检查、药物皮试、备皮 备血等术前预备。 心理护理 在抗休克的过程中，给患者以心理 安慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝 导患者，使其能积极配合抢救。 结束语 休克是导致器官功能不全或衰竭的 主要原因，也是创伤患者致死的主要原 因。医护人员在抢救过程中，必须有高 度的抢救意识，快速的反应能力和病情 鉴别观察能力、丰富的急救知识和娴熟 的护理技能，积极主动地实施相应的急 救措施，为患者赢得抢救时间。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *35 谢 谢