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1、课堂教学设计,教学目标：如何做好严重创伤病人的麻醉 教学重点：严重创伤病人的麻醉选择 ！（掌握） 教学难点：严重创伤病人的病情估计（掌握）,教学内容： 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 第三节 麻醉前急救及治疗 第四节 麻醉处理原则 第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 第六节 术后并发症的防治（自学）,教学安排 1、课堂教学设计 5分钟 2、麻醉医师在严重创伤病人中的作用 5分钟 3、严重创伤病人的病情估计 20分钟 4、严重创伤病人的病情特点和麻醉特点 10分钟 5、麻醉前急救及治疗 10分钟 6、麻醉处理原则 20分钟 7、几种常见严重创伤病人的
2、麻醉处理 7分钟 8、术后并发症的防治 （课后自学） 9、小结 3 分钟,第一节课完,第二节课完,教学形式 1，启发、互动式 2，举 例 3，讨 论,一、引 言 Introduction,1, 每年10万多中国人死于严重创伤 1, More than 100,000 Chinese die from traumatic causes each year,2, 死亡原因排位第四，仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。 2, Injury ranks as leading cause of death in China, following heart disease, cancer,and cere
3、brovascular disease.,the fourth,3, 麻醉医师在创伤病人救治中的角色 4, Potential role of the anesthesiologist in the care of a trauma patient,(1) 创伤队成员 Trauma team member (2) 创伤队领导 Trauma team leader (4) 急救医生 Critical care physician (5) 疼痛治疗医生 Pain relief physician (6) 院前治疗医生 Prehospital care physician (7) 急救治疗转运医生
4、Critical care transport physician or director (8) 灾难计划顾问 Disaster planning consultant,(3) 麻醉医师 Anesthesiologist,二、讲授内容 Content 第一节 第一个部分 严重创伤病人病情严重程度的评估,Preoperative evaluation of the illness state severity in trauma patients,注意事项 points for attention,（一）术前评估的目的 Purpose of Preoperative Assessmemt 用最
5、小的风险纠正外科病理改变 To permit correction of the surgical pathology with the minimum of risk to the patient.,目的 计划 效果,（二）严重创伤病人病情危重来自两个方面 Severity of illness state from two aspects,创始性原因 Trauma causes,非创伤性原因 None Trauma causes,创伤评分,闭合性颅脑损伤的伤情评分,CRAMS评分,生命器官功能不全的评估,ASA分级 ?,RTS评分,（三）GCS评分,睁眼 Eye opening 自 主 4
6、 Spontaneous 4 对声音 3 To voice 3 对疼痛 2 To pain 2 无反应 1 None 1,语言反应 Verbal responses 方向感清晰 5 Oriented 5 方向感不清 4 Confused 4 不合适言语 3 Inappropriate words 3 不能理解的言语 2 Incomprehensible words 2 无反应 1 None 1,运动反应 Motor response 服从指令 6 Obeys command 6 能确定疼痛的位置 5 Localizes pain 5 对疼痛刺激能躲避 4 Withdraws (pain) 4
7、对疼痛刺激屈曲 3 Flexion (pain) 3 对疼痛刺激伸展 2 Extension (pain) 2 无反应 1 None 1,(四) 改 良 式 创 伤 评 分 Revised trauma score (RTS),RTS,收缩压 Systolic blood pressure,呼吸频率 Respiratory rate,格拉斯哥昏迷记分法 Glasgow Coma Scale,呼吸频率 Respiratory rate 10-29次/分钟 4 10-29/min 4 29次/分钟 3 29/min 3 6-9次/分钟 2 6-9/min 2 1-5次/分钟 1 1-5/min 1
8、 无呼吸 0 None 0 权重0.2908 Weight 0.2908,收缩压 Systolic blood pressure =89 mmHg 4 76-89 mmHg 3 50-75 mmHg 2 1-49 mmHg 1 No pulse 0 Weight 0.7326,Glasgow Coma Scale 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Weight 0.9368,分 值 范 围 0-7.84 Number range 0-7.84,SBP x Wgt +RR x Wgt + GCS x Wgt =RTS Lower score more serious
9、injury,（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估 Evaluation of Vital Organ Function Deficiency in Tauma Patient,心脏功能估计 Heart fuction 肺功能估计 Lung fuction 肝功能估计 Liver fuction 肾功能估计 kidney fuction 失血量的估计! Blood loss volume,失血量估计 Blood loss volume evaluation 1, 失血、失液量估计和血容量的补充是严重创伤病人术前（preoperation)、术中(intraoperation)及术后(pos
10、toperation)处理的重点问题(focal points) ！,损伤程度 injury level,损伤部位 injury site,病人临床表现 Clinical manifestation,实验检查 Laboratory inspection,血压blood pressure,2, 失血量 Blood loss volume,3, Changes in vital signs with percent blood volume lost by hemorrhage(出血),volume lost 40% Heart rate 120 120 140 Systolic blood pr
11、essure Normal Normal Decreased Decreased Capillary refill Normal Delayed Delayed to absent absent Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 35 CNS-mental status Anxious More anxious anxious and confused confused to lethargic,血容量大约占体重的 ? % ?,4,严重骨盆骨折失血量可高达4000ml以上 5,失血量达全身血容量15%以下时,可仅输平衡液. 6,急性失血量超过全身血容量30%
12、时,机体难以代偿.,举例 Patient example,25-year old man, 60kg, unhelmeted(头盔) motorcycle rider, struck by truck: subdural hematoma(硬膜下血肿)=100, crushed pelvis(骨盆骨折). Presented to emergency room with blood pressure 80/40, heart rate 135/min, delayed capillary refill, respirations 30/min , opens eyes to pain ,no
13、verbal response, withdraws all four extremities from pain.,你准备从哪些方面来评估这位创伤病人的病情? 你评估的结果如何?,Score,ASA 4E GCS 7(2+1+4) TS 9 RTS 4.96(3x0.7326+3x0.2908+2x0.9368) CRAMS 4 Blood volume lost by hemorrhage: 900-1200ml,第二部分 严重创伤病人的病情特点 State of an illness characteristic of severe trauma patients,病情特点 State
14、of an illness characteristic,紧急！ Emergency,严重！ Severe,复杂！ Complication,疼痛剧烈！ Severe Pain,饱 胃！ Full stomach,第二节 严重创伤病人的麻醉特点 Anesthesia characteristic,不能耐受深麻醉(deep anesthesia) 病情 + 麻醉方法和麻醉药物,难以配合麻醉,疼痛,严重循环障碍-烦躁不安,局部麻醉(local anesthesia)、神经阻滞(nerve block)和硬膜外麻醉(epidural anesthesia),难以避免呕吐(vomiting)误吸(as
15、piration),饱胃,神志,药物,机械刺激,消化道与呼吸道的隔绝,麻醉处理关键,麻醉作用时间明显延长,循环功能障碍,肝肾功能继发受损,常伴有不同程度的脱水（Dehydration)、酸中毒(Acidosis) Why？,支持循环功能 support circulation function,Fluid Resuscitation,Vascular active drugs,思考题？,严重创伤病人的病情特点包括-、-、 -、-、-。 严重创伤病人的麻醉特点包括-、-、 -、-、-、-。 主要通过明确-，判断创伤病人是否饱胃。 骨关节损伤缓解疼痛的最有效的方法是-。,创伤病人出现躁动不安的可能
16、有（ ） A 颅脑损伤 B 缺氧 C 低血压 D 疼痛 E 组织坏死，释放毒素，吸收入血,谢 谢!,第三节、麻醉前急救及治疗,是提高麻醉手术安全性的重要环节。 3个原则！ 1，若立即手术是挽救病人生命的唯一措施，则在有效的急救措施基础 上，需考虑立即开始麻醉手术。 2，如无立即危及病人生命的病情，可先行有效治疗，待病人一般情况改善后再行手术治疗。 3，避免过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。,Parr和Grande建议了一个对创伤病人的处理程序,I. Overview A. Perform visual scan of patient for obvious in
17、jures. B. Obtain history from prehospital personnel and patient（if able）,. Primary survey（ascertain“ABCDEs”） A. Airway maintenance（with cervical spine control） 1. Look for chest wall movements, retraction and nasal flaring 2. Listen for breath sound, stridor, and obstructed ventilation. 3. Feel for
18、air movement,B. Breathing（give supplemental oxygen） 1. Determine whether ventilation is adequate 2. Inspect chest to exclude open pneumothorax, sucking chest wound, or flail segment 3. Ausculate for bilateral breath sounds 4. Provide assisted ventilation for ventilatory failure,C. Circulation（establ
19、ish venous access） 1. Check peripheral pulses, capillary refill, and blood pressure 2. Obtain electrocardiogram 3. Grade shock according to vital signs 4. Correct hypovolemia and obtain blood samples,D. Disability（determine neurologic status） 1. Evaluate central function A：alert V：responds to vocal
20、stimulus P：responds to painful stimulus U：Unresponsive 2. Evaluate pupil response to light E：Expose patient for complete examination,. Resuscitation phase . Secondary surrey . Definitive care phase,(一）、呼吸道紧急处理 1、确保气道通畅及供氧 （1）为什么严重创伤病人需要确保气道通畅及供氧？ （2）采用哪些方法来确保气道通畅及供氧？ （3）氧治疗的指征是什么？,2、确保静脉路(Venous acc
21、ess)通畅及迅速补足血容量 （1）为什么要迅速补足血容量？ （2）采用什么方法能确保静脉路通畅？,3、纠正代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 为什么严重创伤病人会出现比较严重的代谢性酸中毒？ 5%NaHCO3给予的量: Kg X 0.25 X BE(绝对值) X 1.7,4、解除病人疼痛(ache) 为什么要解除严重创伤病人的疼痛？,5、监测(Monitoring) （1）严重创伤病人监测的原则是什么？,！不能延误病人救治；能及时了解病人生命器官功能状态；对及时调整治疗计划有指导作用；能对病人预后作出估计。,（2）有哪些监测方法？它们各自的意义是什么？,干扰因素,ECG监测
22、时，常易发生伪差，其常见原因为：肌肉震颤;呃逆或膈肌动作加剧;电极与皮肤接触不好或导线连接松动;交流电干扰。,注意事项,因此ECG监测时应注意：选择抗干扰性能良好的心电监测仪;使用接触良好的一次性氯化银电极。必要时用酒精擦净皮肤，并加用导电胶；干扰严重时可拔除电灼器的电源线；接好地线。,NIBP监测应注意： 休克、严重低血压和低温病人不易测到。 仪器显示的血压值不是瞬时值，所以应注意测定时间，如10min测一次血压时，显示的血压可能是9min之前的值。疑有血压变化时可手动加测一次，以便及时发现低血压。,袖套太大测到血压偏低,袖套太小及测压前袖套内残留空气则测到血压偏高。 袖套包裹太紧，手术时间
23、较长，可能并发急性肱二头肌间隙综合征，并出现瘀斑和血栓性静脉炎。,上臂移动，病人发抖及心律失常等可能测不到血压。 血压计的零点应对准第四肋间腋中线水平。,SpO2监测影响因素,1、麻醉手术中及重危病人低氧的原因很多，常见有气道阻塞、全麻药、麻醉性镇痛药引起的呼吸抑制，硬膜外麻醉平面过高，以及内脏牵拉和各种原因的严重低血压等。,2、SpO2须有搏动性血流，而低血压、血容量降低、寒冷、低温、疼痛、紧张、血管收缩等常使搏动血流减少，指容积脉搏波幅度降低，SaO2下降，所以有时也反映循环功能。,第四节 麻醉处理原则,（1）术前处理 （2）麻醉药与麻醉方法选择 （3）肌松药的应用 （4）麻醉过程监测 （
24、5）麻醉期间呼吸、循环管理,术前处理,术前应给适量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。 应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。,一、麻醉选择,麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉,局部麻醉 优点：对呼吸、循环的干扰最小。 缺点：肌肉不够松弛；探查腹腔和牵拉脏 器时，病人常感不适。 适应症：仅适用于短小浅表的小手术；创伤性休克的病人（缺乏麻醉人员或设备简陋的基层医院）。,椎管内麻醉 应用原则：在休克好转之前，禁用椎管内麻醉。 仅适用于病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平
25、面的硬膜外阻滞，但仍应谨慎从事。,全身麻醉 1、是严重创伤病人最常选用的麻醉方法 2、它具有意识消失、镇痛完善、肌肉松弛等优点 3、对循环的干扰取决于全麻的深浅，因此严重创伤病人应避免深麻醉。,吸入麻醉 氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法,静脉全麻 大多数静脉全麻药作为全麻诱导药。,麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施： 1、放置粗胃管吸引 2、使用H2组胺受体阻滞药，如西眯替丁。 3、表面麻醉清醒气管插管 4、气管插管应结合压迫环状软骨法进行， 并由技术熟练者操作。,麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或
26、静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。 创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。,二、肌松药在严重创伤休克病人中的应用 优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。,严重创伤病人肌松药的选择： 1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症 2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药 3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用 4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,三、麻醉过程监测,脉率与动脉压 尿量 CVP与PWAP T HCT 动脉血气,四、麻醉期
27、间循环、呼吸管理,1、循环管理 （1）维持良好的血压 （2）控制心律失常 （3）支持心泵功能 （4）改善微循环,2、呼吸管理 （1）SpO2监测 （2）PETCO2监测,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理要点 二、腹部创伤病人的麻醉处理要点 三、脊柱损伤病人的麻醉处理要点 四、挤压综合征病人的麻醉处理要点,一、胸部创伤病人的麻醉处理,胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理。,麻醉处理总原则: 浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N20，可
28、考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。,二、腹部创伤病人的麻醉处理,麻醉选择： 1. 严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克,当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术 2. 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞,三、脊柱损伤病人的麻醉处理要点,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。,脂肪栓塞的诊断： 1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降 2.主要体征：皮肤和粘膜出血 3.肺部X片呈现不均匀的密度增加 4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快 5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加 6.发热、脉快,脂肪
29、栓塞的治疗： 1. 维持有效循环血容量 2. 纠正低氧血症 3. 应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生 4. 防止脑缺氧 5. 治疗骨折,四、挤压综合征病人麻醉处理,1,因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。 2,如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞； 3,如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻； 4,伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注； 5,对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。,第六节 术后并发症的防治,DIC ARDS ARF,小 结,严重创伤病人的麻醉 包括五方面的内容： 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态 尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症,谢谢！,