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1、换 药、拆 线,评估：、病人的病情。 2、伤口的局部情况，是否有红肿热痛等感染情况 3、病人的心理状态和合作程度。 4、做好解释：目的、注意事项。 、注意无菌原则。操作达到预期目的 。 目的：清洁伤口，控制感染，促进愈合。手术伤口愈合良好，折除缝合线,准备： 1、洗手，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣及戴手套。 2、环境：温度适宜，相对独立，注意保护隐私。 3、用物：无菌碗、器械、消毒棉球、引流物、敷料、污物盘、无菌镊子2-3把、胶布。拆线剪刀,注意事项,1、两把镊子不可混用，一把平夹无菌敷料，另一把接触创口敷料。 、操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔、熟炼。 、引流物切勿堵塞外口，要保持创面低小
2、口大，不形成死腔而影响正常愈合。 、如缝线与敷料粘连，可用生理盐水湿化后轻轻分离，切忌暴力加重病人疼痛。,流 程,1、环境准备 2、揭除沾染敷料： 再次核对病人，检查伤口敷料外观情况； 由外向内先用手取下外层敷料； 内层敷料用镊子取下； 内层敷料若与创面粘贴，应用生理盐水浸润后轻柔除去。,3、清理伤口 ： 观察伤口； 用消毒棉球从伤口中心向周围消毒皮肤； 用生理盐水棉球或其他药物棉球沾拭创面； 用器械剪除坏死组织、痂皮等； 留取标本送细菌培养； 观察肉芽组织生长情况；,4、创面用药： 一般创面不用药； 感染创面根据细菌培养药敏试验结果酌情用抗生素或用3%过氧化氢溶液冲洗。 、置引流物：根据伤口
3、深度和创面情况置入适宜的引流物。,6、包扎伤口： 根据伤口分泌物量、加盖6-8层纱布； 外用胶布固定或酌情用绷带包扎， 安置病人 7、终末处理： 8、记录。 拆线结束，用酒精再消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。,腹腔穿刺 、胸腔穿刺,目的： 查明腹（胸）腔积液的性质、协助确定病因；抽液减压、减轻症状；通过穿刺给药。 评估：病人的心理状况、合作程度；向病人解释穿刺的目的、过程、配合方法：操作达到预期的诊疗目的，病人安全、舒适；保护病人隐私，操作过程注意保暖；严格执行无菌操作原则 。,准备： 1、洗手、戴口罩、帽子，查对病人。 2、关闭门窗，必要时遮挡病。 3、物品：治疗盘内备腹穿包（胸穿包）、消
4、毒用碘酊、棉签、注射器、局麻药普鲁卡因或利多卡因、无菌手套、胶布。,注意事项,腹腔：穿刺前须排空膀胱以防穿刺时损伤充盈膀胱。若放液速度不宜太快，一次放液通常不超过4000ml。放液前后测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化 。 胸腔 ：进针不可太深，避免肺损伤引起液气胸。一次抽液不可太多，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。边接液边观察病人反应。,流 程,1、穿刺前： ）体位：腹穿：病人取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位 。胸穿：病人面向椅背骑在坐椅上，前臂交叉于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上
5、举抱于枕部。 ）定位：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；叩诊两肺，实音最明显点 （下一肋骨上缘）。,）常规皮肤消毒，戴手套，铺洞巾 。 2、穿刺： 腹穿：抽取局麻药在穿刺点进针浸润麻醉直至腹膜壁层。测试穿刺针是否通畅，以血管钳夹住穿刺针橡胶管部。一手持针，一手固定皮肤，在局麻点徐徐进针，进入皮肤后以45角斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，至针锋阻力突然消失，表明进入腹腔。 胸穿：抽取局麻药沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉直至胸膜壁层 。,连接注射器，把血管钳交助手，松开血管钳时行抽液，抽满后助手再次用血管钳夹闭橡皮管，取下注射器，将腹（胸）水注入量杯中。重复此过程直至完成抽液。 抽液完毕，用血
6、管钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定,3、安置病人： 4、终末处理： 5、记录：,手术区皮肤消毒 （拟腹部手术胃切除术）,目的：消灭拟作切口处及周围皮肤的微生物，使其达到无菌手术的要求。 评估：病情的了解，需作手术的部位；确定皮肤消毒的范围； 消毒液涂抹顺序正确；注意无菌原则。 准备：手术者已穿好手术衣裤，洗手；巡回护士备好消毒用碘酊、75%酒精及纱布。,流程： 1、手术消毒范围的确定 手术消毒范 围上界为两乳头连线，下界至下肢股骨上1/3处（相当于会阴部水平线），两侧界为腋前线。 2、消毒顺序 涂擦消毒液时应由手术中心向四周涂擦。 一般以2.5%-3%
7、碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，再以75%酒精涂擦两遍。,注意事项： 1、脐部事先作专门清洁处理。 2、已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处皮肤,腰穿、骨髓穿刺,目的： 腰穿：1、为疾病诊断提供依据。 2、作为治疗手段可作注射药物 及放脑脊液以减轻症状 。 骨髓穿刺： 1、对各种血液病的诊断与鉴别诊断作出判断； 2、对不明原因发热的诊断与鉴别诊断作出判断。,评估： 1、病人的心理状况、合作程度 2、向病人解释穿刺的目的、过程、配合方法等 。 准备： 1、洗手、戴口罩、帽子，查对病人。 2、物品：治疗盘内备腰（骨）穿包、消毒用碘酊、棉签、注射器、局麻药普鲁卡因或利多卡因、无菌手套、胶布，必要时
8、可备硬木板。 3、关闭门窗，必要时遮挡病人,流 程,1、穿刺前： ）定位 腰穿 ： 病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，尽量使脊柱后突。 确定骨性标志，以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，在穿刺点做以标记。,骨穿： (以髂前上棘为穿刺点)病人取仰卧位，取骨性标志髂前上棘，向后上方1-2cm作为穿刺点，作标志。 ）常规皮肤消毒，戴手套，铺洞巾 2、穿刺： 3、安置病人 ：去枕平卧46小时。 4、终末处理 5、记录,腰穿： 抽取局麻药自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 检查穿刺针是否完好。 一手持针，一手固定皮肤，垂直背部进针，当针头穿过韧带与硬脊
9、膜时，可感到阻力突然消失，将针蕊缓慢拔出，可见脑脊液流出。,如有测压管，则连以测压管测定压力，无测压管，则以试管收集脑脊液，同时由助手观察时间，操作者记住滴数，测定滴速。 抽液完毕，插入针芯后一起拔出，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定,骨穿：抽取局麻药垂直刺入作局麻直至骨膜。 测试穿刺针是否完好，将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上。 一手持针，一手固定皮肤，垂直骨面刺入，当接触骨质后则左右旋转，缓慢钻刺骨质，当阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表时已进入骨髓腔。,用干燥50ml注射器，将内栓退出1cm，取出内芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内。 骨
10、髓抽吸量以0.1-0.2ml为宜，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片。如需骨髓培养，再接上注射器抽吸2-3ml骨髓注入培养液内。 抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，以消毒纱布盖在针孔，稍加按压，用胶布固定,注意事项： 腰穿： 1、穿刺时观察病人反应，出现异常情况及时停止穿刺。 2、颅内高压病人、休克病人、烦燥不配合病人不宜作腰穿。 3、鞘内给药时，应先放等量脑脊液，然后注入等量容积的药物 。,骨穿： 、穿刺针进入骨质后，避免摆动过大以免折断。 、抽吸骨髓不宜太多以免稀释。 、刺入深度要适宜。,评估 1、病人和家属了解腰（骨）穿的目的，情绪稳定，主动配合。 2、操作达到预期的诊疗目的，
11、病人安全、舒适。 3、保护病人隐私，操作过程注意保暖。4、严格执行无菌操作原则。,气管插管术,目的：建立呼吸通道，为辅助呼吸准备。 评估：1、了解病人性别、年龄大小以便选择合适的气管导管。 2、了解病人的病情、呼吸情况。 准备：物品：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。,流程：1、患者仰卧，术者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。 2、左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂，沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。 3、将弯喉镜片远端伸入舌根与会厌咽面
12、间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。 4、以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。,5、右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内，拔出导管管芯。 6、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。 7、如果需要，接入麻醉机或呼吸机，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。,注意事项：1、根据需要选择合适的喉镜及气管导管。 2、动作轻柔、熟炼，防止损伤声门及牙齿。 评估：1、插管有效，建立有效通气通道。 2、病人家属理解气管插管的目的和重要性。,现场心肺复苏术,目的：各种原因引起呼吸、心跳
13、停止的病人进行抢救，保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸。 评估：病人的心跳、呼吸。口、咽、鼻有无分泌物、异物。 术后评估：抢救及时有效，动作准确,注意事项： 1、人工呼吸时需保持气道通畅，吹气时防止气体从口鼻逸出。 2、胸外按压的部位要正确，压力要适当。 3、注意按压频率及按压与吹气的比例。 4、按压前可在心前区拳击2次。,流程： 1、判断病人的意识。 2、呼救，同时使病人仰卧于，去枕头后仰，解开衣领及裤带。 3、开放气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿取下，开放气道保持气道通畅。 4、判断呼吸： 5、人工呼吸。用手捏住病人的鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住病人口部，用力吹气，观察
14、胸部上抬，吹气毕，松开口鼻。,6、判断病人心跳 7、胸外心脏按压 部位：胸骨中、下1/3交界处。 手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体重量，垂直向下用力按压。 深度：胸骨下陷4-5cm。 频率：80-100次/分，边按压边数数。 8、观察心肺复苏是否有效，必要时重复步骤。,心电图、电复律,目的： 心电图：为心脏病诊断提供依据 。 电复律：通过电复律，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律。,评估： 心电图 1、病人病情。 2、对心电图机的了解掌握。 电复律 1、病人的年龄、体重、心律失常类型、意识状态； 2、除颤器的性能及蓄电池充电情况。,准备： 电复律： 1、
15、病人：去枕平卧于硬板床。 2、环境：整洁，安全，有电源、电插座及吸氧、吸痰装置。 3、用物：除颤器、导电胶、心电监护导联及电极、抢救车、乙醇纱布等。 心电图：物品：心电图机、酒精棉球。,流程： 心电图 1、病人取仰卧位； 2、各导联系按要求连接； 3、接通电源，打开心电图机，设置各描记参数值； 4、预热针，调节基线； 5、按顺序描记各导联心电图谱；各导联间以定标键分隔； 6、终末处理；,电复律 ： 1、备齐用物至床旁，打开电源。 2、暴露病人胸部，必要时建立心电监护。 3、判断病人心律失常类型。 4、电极板均匀涂抹导电胶。 5、选择合适的能量。 6、充电放置电极板于合适的位置，嘱其他人员离开病
16、人、病床。,7、两手同时按下两个电极板上的放电键。 8、观察病人的心电图变化。 9、如果心律失常持续出现，立即重新充电，重复步骤。 10、操作完毕，将能量开关回复零位。 11、清洁皮肤，安置病人。 12、监测心率、心律，药物维持。 13、记录。 14、终末处理,注意事项： 心电图 ： 1、各心电图导联联接正确。 2、根据病情需要加做特殊心电图描记。 电复律 ： 1、导电胶涂沫要均匀，防止皮肤灼伤。 2、放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘。 3、选择合适的放电能量。 4、区分同步和非同步复律。,评估 电复律 ： 1、病人心律失常得到及时有效的控制。 2、病人安全，无皮肤灼伤等并发症发生。 心电图 ： 1、操作熟练、准确。 2、心电图描记纸有效。,总 结,爱伤意识。 加强与病人的沟通。 注意细节。 无菌原则。 作好术后关心。,谢 谢！,穿刺术,