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1、青春前青春前生育期 生育期绝经后绝经后 青春发育青春发育(11(111313岁岁) )绝经绝经 (48(48岁岁) ) 卵巢卵巢 女性性腺女性性腺 周期性排卵周期性排卵 分泌性激素分泌性激素 女性一生与雌激素 功能失调性子宫出血 简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB ） 内外生殖器官及全身无器质性病变 调节生殖神经内分泌功能的机制失 常 引起异常子宫出血 分 类 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月经失调: (ovulator
2、y menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女 下丘脑-垂体-卵巢轴 功能调节 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 无排卵性功能失调性子宫出血 青春期功血 在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵 绝经过渡期功血 在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵 低水平雌激素 维持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出 血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜 修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易
3、发生 急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 高水平雌激素 且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple hyperplasia） （2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia） 无排卵型功血病理生理基础 有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子
4、宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血。 病理生理 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 简单型增生 (simple hyperplasia) 复杂型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 临床表现 子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量
5、不定或增多、 甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克 异常子宫出血分类 月经过多： 周期规则，但经期延长（7日 ）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量 过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量 过多 子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经 量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短 病史 异常子宫出血类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施 、 激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病 体格检查 妇科检查：排除生殖器官器质性病变 全身检查：排除全身性器质性病变 辅助检查 （1）
6、子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查 辅助检查 （2）盆腔B型超声 （3）宫腔镜 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 血孕酮值，若其浓度5ng/ml提示近期有排卵（经前7天） 测定血FSH、LH、E2 、T、PRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 辅助检查 （6） 妊娠试验 （7） 宫颈细胞学检查 （8） 阴道脱落细胞涂片 （9） 宫颈粘液结晶检查 （10）感染病原体 （11）血红细胞计数及血细胞比容 （12）凝血功能 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠
7、并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退 一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养 保证休息 药物治疗 - 功血：一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变 1. 止血 少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 性激素治疗8小时内见效 2448小时内出血基本停止 96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断 (1）联合用药 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药： - 出血量不太多的
8、青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期 复方单相口服避孕药 - 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血 (2）雌激素 适应证： - 急性大量出血者：大剂量 - 间断性少量长期出血者：生理替 代剂量 禁忌证： - 血液高凝状态者 - 血栓性疾病史患者 (3）孕激素 作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期 - 起药物性刮宫作用 适应证： - 体内已有一定雌激素水平的功血患者 (4）雄激素： - 绝经过渡期功血 (5）宫内孕激素释放系统： - 严重月经过多 - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 (6）其他： - 非甾体
9、类抗炎药物 - 止血药物 2. 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症 (1）雌、孕激素序贯法： 模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化 雌、孕激素序贯应用 子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期 610152025人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d (2）雌、孕激素联合法： 生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 绝经过渡期 低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联 合疗法 (3）后
10、半周期疗法： 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程 101520256周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d 3. 促排卵 青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵 手术治疗 刮宫术： - 急性大出血 - 子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的 功血 - 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： - 无生育要求且经各种治疗效果不 佳 排卵性月经失调 经间出血 黄体功能不足 （luteal phase defec
11、t, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 围排卵期出血 月经过多 有排卵型功血 发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为 多见 - 月经有周期规律，但在周期不同时期规 律地出现异常出血。 - 妇科检查正常 有周期性排卵 经间出血：围排卵期出血、经前出血、 经期延长。 月经过多：月经周期及经期正常，可见 于器质性和功能性疾病。多个规律周期 每次经量80ml。 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 有排卵型功血经间出血发病机制 黄体期出血（黄体不健） - 黄体期孕激素分泌不足 - 黄体过早衰退 - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短 卵泡期出血（
12、黄体萎缩不全） - 黄体发育良好 - 萎缩过程延长 - 子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 - 排卵前血内雌激素水平下降过 - 内膜对雌激素波动过度敏感 - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素 波动所致 有排卵型功血-月经过多发病机制 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡： PGE2/PGF2 升高 PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物 PGI2/ TXB2升高 血管扩张，血小板聚集受抑制 内膜局部纤溶亢进 其他 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增 加 子宫内膜ET释放 有排卵型功血经间出血 病因病因 黄黄体期出血（经前出血）体期出血（经前出血） - BBT- BBT双相未降即出血，月经
13、周期正常双相未降即出血，月经周期正常 - - 经期长，先少后多，经期长，先少后多， - - 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长） - BBT- BBT双相，月经周期正常双相，月经周期正常 - - 经期长，先多后少经期长，先多后少 - - 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全 ，内膜脱落不全，内膜脱落不全 围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚 - - 发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血E2E2波动波动 - - 或排卵前血或排卵
14、前血E2E2水平下降过多水平下降过多 - - 或内膜对或内膜对E2E2波动过度敏感波动过度敏感 有排卵性功血经间出血 临床表现 v围排卵期出血：经期7天, 血停数天又出血,量少 , 持续13天, 时有时无 v经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血, 持 续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时 停止 v月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天 有排卵性功血经间出血 黄体期出血 卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足 ，间质水肿不明显 周期缩短，黄体期缩短 ，不孕或流产 BBT双相，但上升慢， 幅度低，时间短 卵泡期出血 子宫内膜不完整脱落 月经第5天可见分泌 期子宫内膜 周期正常，
15、经期延长 ，经量增多 BBT双相，但下降缓 慢 黄体不健诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日。 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 黄体萎缩不全诊断 月经周期正常，经期延长，且出血量多。 基础体温双相型，但下降缓慢。 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到 呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。 黄体不健治疗 促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促 进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结 合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素， 以加强月经中期L
16、H排卵峰 黄体不健治疗 黄体功能刺激疗法 - 基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次 。 黄体功能替代疗法 - 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： - 溴隐亭 黄体萎缩不全治疗 孕激素 无生育要求者可口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足 围排卵期出血治疗 对症止血 月经过多的治疗 药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） l l 手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗） 无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去
17、除治疗 子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 月经过多激素治疗方案选择 正在使用铜环或非正在使用铜环或非 激素类宫内系统者激素类宫内系统者 需要避孕的患者需要避孕的患者 合并应用合并应用 氨甲环酸氨甲环酸 改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮 - -宫内释放系统宫内释放系统 如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议 改用其他避孕方法改用其他避孕方法 复方避孕药复方避孕药 左炔诺孕酮左炔诺孕酮 - -宫内释放系统宫内释放系统 长效孕激素长效孕激素 3 3个月后复查，必个月后复查，必 要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸 6 6个月后复查，个月后复查， 如果出血如果出血 控制不理想，可再
18、调整控制不理想，可再调整 3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血 控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整 OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008 月经过多非激素治疗方案选择 OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008 无避孕要求或不愿激素治疗
19、者无避孕要求或不愿激素治疗者 氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 使用使用3 3个月个月 疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。 疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的 副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。 子宫内膜去除术 适应证 全身或血液系统疾病 有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应 用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫12周，宫腔14cm 必要条件： 无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生 全子宫切除术 药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求 年龄较大、不易随访。 病理诊断为癌前期病变或癌变者