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1、主要内容,一、护理病历的法律意义 二、简化护理记录基本原则与要求 三、护理记录书写基本原则与要求 四、护理记录内涵要求 五、入院后第一次记录书写要求 六、出院、转科护理记录书写要求 七、护理记录书写举例说明 八、护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题,一、护理病历的法律意义 护理病历作为病案的重要组成部分，从法 律上讲，已不是单纯一般意义的护理记录， 而是一种重要的证据材料，是护患双方举证 的依据。 反映了护理人员在观察、护理患者过程中 的行为。 护理工作质量具体化的一个体现。,二、简化护理记录书写原则和要求,客观、真实、准确、及时、连贯、完整 简明扼要、清晰动态、不重复 护理措施适当全面、承上启下
2、 反映专科特点、体现护理行为 前后内部不矛盾、有效果评价,简单与复杂本是矛盾对立的统一。复杂中孕育着简单，简单中隐藏着复杂。 简化护理文书需要写我所做、做我所写。 即通过护士的记录看到临床护理的基本过程。,如何简化护理文书？,三、简化护理记录书写要求,体现护理行为的科学性、规范性；体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,而不是转抄医嘱，如医嘱用药护理记录不需要重复全抄医嘱内容，必要时写主要药物名称即可。（例）,三、简化护理记录书写要求,持续观察专科项目及护理问题应尽量使用表格式记录便于跟进。无特殊改变的项目如：吸氧、使用输液泵特殊药物等不必要写在观察栏每班进行观察。（在特殊记录栏记录吸氧后
3、效果、特殊药物观察及护理），尿管、胃管记录,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 冠心病 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,四、护理记录内涵要求,客观性：客观反映患者病情发生、发展与诊疗护理患者的过程，反映护士采取的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测。 真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件。 准确性：记录的内容符合患者诊疗护理的实际过程，记录内容与患者状况相一致，医护记录相符，数据准确无误。,及时性：及时进行评估、检查、调整护理措施并记录，使护理记录反映患者的最新的动态的状况，因
4、抢救急危重患者而未及时书写的记录，一定要在抢救后6小时内及时据实补记。 连贯性：护理记录要体现护理工作的连续性，上一个时间点实施治疗和护理后，下一个时间点都要准确地记录患者的反应过程和变化结果 完整性：包括从入院到出院的全过程，对病人的身心、社会、文化、教育等各层面需要所做的护理评估，实施的护理措施及其效果。,五、入院后第一次记录书写要求,完善个人资料。 做好全面护理评估。 做好详细住院告知。 确立护理重点：询问、护理体查、查阅病历、和医生沟通，专科问题及持续观察的项目应尽量填写全面。,首次评估三部曲 第一步：评估患者一般情况 （1）首次接触了解患者入院诊断、年龄、入院方式。 （2）了解患者职
5、业、文化、患者说话的语气、语调，确定与患者沟通方式 （3）评估过敏史，引导性询问患者有否医生告知不能使用的药物，因为什么原因？注意区别药物过敏与药物不良反应。,如何进行首次评估？,有过敏史者应在体温单背后、护理记录单特殊记录 栏、床头卡、办公室黑板写具体的药物或食物名称。 药物试验阳性标志应在体温单背后、医嘱单、护理 记录单、床头卡、注射卡、办公室黑板、门诊病历填 写具体药物。,过敏史 书写,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心衰 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,首次记录,PPD试验观察记录,行PPD试验后，应在注射后
6、24h、48h,72h各观察反应一次，并记录72h反应结果。 记录内容：记录注射部位、方法、稀释浓度、剂量、所用结核菌种类、生产单位、批号与反应情况等（临床护理技术规范基础篇220页）,第二步，按照健康模式对患者进行全面评估 （1）饮食评估：了解进食方式，饮食习惯、嗜好，根据疾病特点给予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等，吞咽能力是否正常，不正常,？如何处理。 （2）口腔黏膜评估：是否完整、如有溃疡出血、红肿，应关注如何处理,（3）睡眠：了解睡眠是否正常，不正常？注意以往情况比较，是否有事情困扰。服用镇静药的患者，夜晚要高度关注患者跌倒问题。 （4）排尿：对65岁男性患者询问排尿过程有
7、否要站立很久、断续、滴尿、或感觉排尿后仍觉尿急，对于年龄大、夜尿频的患者，要关注病房环境安全，防跌倒。 （5）排便：询问大便习惯、有无定时，对于冠心病、心衰、高血压要询问排便是否很用力？脸色苍白的患者特别要询问大便性质、颜色； （6）四肢活动：是否有力，有无偏瘫，对无力或偏瘫者要进行肌力评估。无力或偏瘫是跌倒的高危因素，注意预防。,应跟根据跌倒风险评估指引对入院病人进行详细的评估。 对跌倒评估未涉及内容，如：白内障、眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等也是跌倒的高危因素，存在有上述因素者，应注意预防， 评估后在特殊记录上记录为“根据跌倒评估单评分为30分有跌倒风险，床头挂防跌倒警示牌，向病
8、人陪护介绍预防跌倒注意事项”（例）,跌倒风险评估,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心衰 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,首次记录,（7）皮肤状况：对年老体弱、卧床、水肿患者，全面评估皮肤完整性，尤其受压的部位，要做好压疮风险评估与护理.,如评估到皮肤情况异常（压疮、烫伤、外伤等） 应描述具体部位、范围、程度等，如“骶尾部2*2cm2 压疮”；其他的异常如手术切口、疤痕等，可以描述下 腹可见一处8cm长手术疤痕。,皮肤情况,压疮风险评估,应根据压疮风险评估指引对入院病人进行详细的评估。 评估后在特殊记录上记录为“根据压
9、疮评估单评分为XX分有发生压疮风险，上气垫床，翻身拍背等”,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心衰 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,首次记录,（8）生活习惯：了解有无抽烟、喝酒嗜好，给予健康宣教。,（9）伤口：有，需要描述伤口部位和类型，如人工肛造瘘口、膀胱造瘘口等，要评估瘘口周围皮肤及患者自我护理的能力，并针对性地给予护理和指导。 （10）留置引流管：入院时有引流管，需要描述引流管的留置位置，检查是否通畅，观察引流的性状、量、颜色。 （11）疼痛：如有，要描述疼痛部位、性状、规律，进行疼痛的护理。,（12）其他症状和
10、体征：主要记录与疾病相关的阳性结果。 第三步：确立护理重点、观察项目和护理项目。 通过上述的评估来发现病人存在哪些需要我们观察的项目和护理问题，包括：专科方面、患者安全方面。,面部表情疼痛评分法,疼痛评估,护理记录举例,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心梗 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,左侧所列指标包括： 简明扼要：主要问题症状体征 数据化：生命体征监测数据 突出：专科特点专科评估,右侧特殊记录包括： 左侧观察指标有异常的需要在右侧 记录进一步及时补充、处理及评价 左侧指标未出现、未列出的，需要在 右侧记录中进一步
11、描述、处理及效果 评价 对病情动态变化扼要描述、处理 及评价,干咳、白色黏痰、黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色谈、痰中带血丝,1、生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,生命体征有异常者，应该在原来的基础上增加观察的频次，同时应该体现护士有相应处理措施。 生命体征突然有变化者，应在半小时内重新测量。,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 冠心病 住院病历号 5
12、68700 入院日期 2011-4-2,第 页,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 冠心病 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,护理记录单 姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 冠心病 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2,第 页,2、引流管、引流液填写,3、空格栏,空格栏填写的内容：根据专科情况和病情需要填写观察内容，这个部分需要反映某个患者不同于其他同类患者的个性化病情及护理，反映专科专病护理重点，也是护士长、高级责任护理“质控”的重点，是确保患者安全所需要的防范护理风险的重
13、点。护士长、高级责任护士、管床护士要根据病情和治疗进展及时作出调整、停止或增加观察、护理项目。,如心血管专科：心前区疼痛、心悸，心前区疼痛要描述程度、规律 如“轻度、闷痛”。,呼吸专科：部分观察指标咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷。有胸痛时， 要具体描述部位（胸左侧、胸右侧）、 性质（撕裂样、隐痛、钝痛、尖锐痛、闷痛、绞痛）、 程度（轻微、隐痛、剧烈）、 持续时间（持续性、短暂性、阵发性）。,骨科专科 患肢皮温：温暖、偏高、凉 患肢颜色：正常、暗红、青紫 患肢感觉：正常、过敏、麻木 患肢肿胀：无、轻度、中度、重度 伤口疼痛：无、轻度、中度、重度 伤口敷料：干洁、渗液 石膏固定：正常、异常 牵引：有效、无
14、效,产科专科： 乳房情况：观察有无乳腺炎、乳房胀痛。 泌乳情况：以“少、中等、多”等描述 子宫高度： 子宫收缩：以“硬、柔软” 伤口： 阴道出血：,7、特殊记录,特殊记录应写的内容： （1）对空格栏内容的补充。 （2）对空格栏出现的症状的处理（护理措施、护理项目、效果观察）。 （3）特殊的事件，如请假（时间、回来时病人当时情况）、走失、不良事件等。 未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在特殊记录栏内，尽量简化。,六、出院、转科护理记录书写要求,住院护理记录可在出院时间点上写病人当前的健康状况及出院指导 病人在转出、转入时间点要写记录简要写当时现状及提醒注意事项,转科体温单上 只要
15、求转入科室填写转入时间,护理记录内涵缺陷 与潜在的法律问题,护理记录内涵缺陷 （1）客观病情记录缺陷：主观的描述、判断、记录自相矛盾。,例： 患者浅昏迷，护记描述全身疼痛剧烈 护记单呼吸与体温单不一致，护记22-28次/分，体温单全部20次/分,（2）病情观察与及时记录缺陷：与医生病情记录不相符，护理记录与医嘱不相符、不及时记录护理效果 例： 医生病情记录描述昏睡，护记描述浅昏迷 医嘱与护记时间有出入：18：00，T 38.3度，医嘱18:00安乃近1ml，护记19:00对症处理，20:00复测体温 呼吸28次/分，P124次/分，护记描述中度呼吸困难，对症处理。医嘱没发现什么对症治疗，护记与
16、医嘱不相符。,（3）护理记录真实性缺陷：没有经过自己实施观察、检查、分析、护理就做记录 （4）护理记录完整性缺陷：部分资料欠缺，评估不全面、记录时欠斟酌，少记或漏记,例： 病人有磺胺类药物过敏，护理记录未记、未在体温单背面标识 入院时有眼花、双下肢麻木等阳性体征，无跟进观察，无落实安全宣教 特殊记录记录“肌注654-2却没有症状的描述、效果观察”,例如： 患者因“腹泻”入院，护记无记录腹泻症状，无描述次数、量，入院后第2天-第5天4天无大便，护理记录无记录，无处理 3月17日血糖28mmom/l皮下注射胰岛素12单位无跟进效果 3月7日，患者入院时有咳嗽、咳痰症状，一直至患者出院时3月15日无
17、再观察 患者入院时有胸痛，护记无观察记录无跟进 拔尿管后无观察能否自解小便 引流出淡红色尿液，予膀胱冲洗后，无再观察尿色,（5）护理记录缺乏连续、动态观察,（6）未能体现护理行为 （7）没有体现因人施护和因需施护,例： 心梗患者行溶栓治疗，护记无体现出溶栓护理，无观察不良反应 心梗病人无嘱绝对卧床休息，无行健康宣教 上消化道出血病人一次解黑便500g，轻度头晕，无相关护理措施，无做安全宣教 观察栏四肢冰冷“有”， 无相应处理措施 体温不升，无保暖的护理措施,13:50不升，直至15:00才复测体温36.1C,（8）无效记录 “无特殊变化”，“病情和护理措施同上”, （9）病人外出护理记录存在问题 （10）病人拒绝治疗护理，如连续几天据测体温护理记录没有详细记录其理由及护士所做解释及拒绝治疗护理引致的后果,其他缺陷与潜在的法律问题 字体潦草不清、错字、漏字、涂改 修改不规范不正确、修改后无及时签名 重抄记录、代人签名 提前写记录 过于简单 未根据病人情况做具体指导,“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了事实。 保护患者、保护自己、对患者负责、对自己负责。,谢谢,