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1、内 容 1、适应症 2、禁忌症 3、解剖结构 4、术前准备 5 、置管方法 6、并发症,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU病房中，并成为ICU医生的基本技能之一。,常用穿刺路径,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,适应症 1、 监测中心静脉压。 2、快速输血、输液、静脉给药、胃肠 外营养 。 3、经静脉放置心脏起搏器，心导管的置入。 4、需反复采血标本。 5、血液滤过。,适应症,6、长期化疗 7、给予可能引起周围静脉硬化的药物 8、严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 9、各类大、中手术，尤其是心血管、 颅脑和腹部的大手
2、术,颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管的禁忌症,严重的胸部创伤 呼吸功能不全或衰竭 肺尖有肺大泡、肺气肿 严重的高血压（收缩压180mmHg) 凝血功能障碍 颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染， 上腔静脉栓塞、外伤、气胸 穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者,股静脉穿刺置管的禁忌症,会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的,解剖结构,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉
3、汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,解剖结构,锁骨下路,优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,锁骨下路,缺点: 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨下路,体位: 平卧，最好取头低足高位床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施
4、同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下路,穿刺点选择: 右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,锁骨下穿刺途径,锁骨下路,操作步骤: 严格遵循无菌操作原
5、则。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。,锁骨下路,换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 将导丝自导针尾部插孔缓缓送入，达上腔静脉，退出导针，沿导丝植入导管。 注射器回吸，如回血通畅，说明管端位于静脉内。,锁骨下
6、路,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,锁骨上路,体位: 同锁骨下路。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉
7、的走向一致。,锁骨上路,锁骨上路,基本操作： 同锁骨下路。 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，很少发生导管误入颈内静脉的情况。 但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,颈内静脉,颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直
8、线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,颈内静脉的解剖部位,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,前 路,体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中 路,体位： 同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的
9、三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,右颈内静脉穿刺中路途径,后 路,体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方
10、向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,颈内静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管基本操作 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。,患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧,颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。,确定穿刺点(常用中间径路)左手轻柔扪及颈动脉，针尖指向同侧乳头方向，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与
11、额平面呈4560角进针。,穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血,从注射器侧边导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝）.,导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。,绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤,沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜）。亦可根据公式：身高100cm，深度=身高/10-2；身高100cm，深度=身高/10-1。,导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝,用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽,将导管固定处与皮肤缝合固定。,注意事项：
12、,1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁 骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般3.54.5cm，以不超过锁骨为度。 4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。,注意事项：,5. 注意判断动静脉。 6. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 7. 颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 8
13、. 置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。,股静脉的解剖,股静脉穿刺术,体位： 取平卧位，下肢略屈曲外展。 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,股静脉穿刺术,缺点： 所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿；,动脉穿刺插管术,（）适应证 1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。
14、 2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。 3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。 4、经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。,动脉穿刺插管术,（二）禁忌证 1、有出血倾向。 2、穿刺局部有感染。 3、桡动脉穿刺前应进行A11en试验，阳性者不应做穿刺（A1len试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性）。,动脉穿刺插管术,1、
15、穿刺径路 （1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 （2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 （3）股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方12cm的动脉搏动处。,桡动脉穿刺术,通常选用左手，将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60。术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间，术者右手持针，与皮肤呈15角进针，对准中指触及的桡动脉方向，如有血液从针尾涌出，即可置入套管针；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，向前置入套管
16、针。,注意事项,1、动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射疗法时使用。 2、穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 3、拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。 4、置管时间以35d为宜，不可超过7d，以防发生导管源性感染。 5、留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3mlh，肝素浓度为2uml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。,腹腔穿刺术,目的 1、明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 2、适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 3、向腹膜腔内注入药物。,
17、禁忌症,1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。,穿刺点选择,1、脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。 2、侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。,穿刺点选择,3、左下腹部穿刺点 ： 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉,进针技术与失误防范,1、对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点漏出。 2、定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。,3、进针速度不宜过快，以免刺破肠管，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 4、放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过5000m1，肝硬化患者一般不超过3000ml，并在2小时以上的时间内缓慢放出。 5、术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。,谢谢！,