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1、结脑是小儿结核病中最严重的类型 原发感染后1年以内发生 尤其是初染结核3-6月最易发生 多见于3岁以内的婴幼儿，约占60% 病死率和后遗症发生率仍然较高 结核性脑膜炎 概概 述述 概 述 v1. 血行播散：为全身性粟粒性结核病的 一部分。 v2. 结核病灶破溃：脑组织或脑膜的结核 病灶破溃，结核杆菌入蛛网膜下腔或脑 脊液。 v3. 邻近组织结核病灶蔓延：脊椎、颅骨 、中耳、乳突等。 结核性脑膜炎 感染途径 1.1.脑膜炎性病变：软脑膜充血、水肿、炎脑膜炎性病变：软脑膜充血、水肿、炎 性渗出性渗出, ,并形成许多结核结节；珠网膜下并形成许多结核结节；珠网膜下 腔、尤其是脑底炎性物质堆积；腔、尤其
2、是脑底炎性物质堆积； 结核性脑膜炎 病 理 脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物 蛛网膜下腔有大量炎细胞渗出， 结节状坏死，血管壁坏死周围有炎细胞 小儿结核性脑膜炎结核结节 2. 2.颅神经障碍：颅神经障碍：、； 3.3.脑血管病变：栓塞性动脉内膜炎脑血管病变：栓塞性动脉内膜炎脑组织脑组织 缺血、软化；缺血、软化； 4.4.脑实质受损：脑炎、结核瘤；脑实质受损：脑炎、结核瘤； 5.5.脑积水及室管膜炎：脑积水及室管膜炎： 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 ：脑室扩张、脑积水；脑室扩张、脑积水； 6.6.脊髓病变：脊髓病变： 脊髓膜、脊髓、脊神经根脊髓膜、脊髓、脊神经根 受损，导致截瘫、盆腔功能障碍等。受
3、损，导致截瘫、盆腔功能障碍等。 结核性脑膜炎 病 理 结核性脑膜炎 临床表现 典型的结核性脑膜炎根据临床表现和病程大致可分 为3期： 1.早期（前驱期）历时12周。 （1） 性格改变为主：抑制少言、懒动、易倦 ；兴奋烦躁、易怒。 （2）结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦、 呕吐、便秘、腹泻等。 （3）头痛：阵发性、轻微；小婴儿表现为皱眉、 凝视、嗜睡等。 2.中期（脑膜刺激期）历时12周； （1）颅高压症状： （2）脑膜刺激征阳性： （3）颅神经障碍： （4）脑实质损害：瘫痪、语言及定向障碍 （5）眼底检查：视乳头水肿、视神经炎、 脉络膜粟粒状结核结节。 结核性脑膜炎 临床表现 3.晚期（昏
4、迷期）历时约13周 （1）频繁惊厥； （2） 意识模糊、浅昏迷、昏迷； （3）极度消瘦、舟状腹； （4）水、电解质紊乱：低钠、低钾、酸中毒； （5）颅高压、脑疝、死亡。 结核性脑膜炎 临床表现 结核性脑炎舟状腹 1.婴幼儿起病急，常无结核中毒症状； 可以惊厥为首发症状 ，症状不典型。 2.早期脑实质损害者表现为舞蹈症或 精神障碍。 3.脑血管损害者以瘫痪为首发症状。 .结核瘤者表现为颅内占位病变。 结核性脑膜炎 不典型表现 结核性脑膜炎 不典型表现 5.颅外病变严重时可遮盖结脑症状； 6.抗结核治疗过程中发生结脑时表现为 顿挫型。 7.前驱期长 有长达40天至5个月者。 疾病早期表现不典型 ，
5、易误诊，应警惕。 1. 病史： （1）结核接触史 63%的患儿有结核接触史； （2）卡介苗接种史 92%的患儿未接种过卡介苗； （3）既往结核病史； （4）近期传染病史。 结核性脑膜炎 诊 断 病病 史史 2.临床表现 结核性脑膜炎 诊 断 临床表现临床表现 3.脑脊液检查 （1）常规检查： 压力增高， 外观无色透明或呈毛玻璃状或黄色， 静置1224h后可见网状薄膜形成， 用薄膜涂片抗酸染色阳性率较高。 v3） 结核性脑膜炎 诊 断 脑脊液检查脑脊液检查 细胞数 50106/L 500106/L,淋巴细胞 为主，但在疾病早期，或结核病灶及结 核瘤破溃时，细胞数可达1000106/L， 且以中性
6、为主； 潘氏试验+； 结核性脑膜炎 诊 断 脑脊液检查脑脊液检查 （2）生化检查： 糖减少， 氯化物减少， 糖、氯化物均减少为结脑的典型表现； 蛋白增高，达1.0 g/L 3.0g/L， 椎管阻塞 时可高达40 g/L 50g/L。 结核性脑膜炎 诊 断脑脊液检查脑脊液检查 4.其他检查 （1）结核杆菌抗原检测： （2）抗结核的抗体检测： （3）腺苷脱氨酶活性测定： 结核性脑膜炎 诊 断其他检查其他检查 v（4）结核菌素试验： v（5）结核杆菌培养： v（6）聚合酶链反应（PCR） 应注意假 阳性及假阴性。 结核性脑膜炎 诊 断其他检查其他检查 vX线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变。 结
7、核性脑膜炎 诊 断 影像学检查影像学检查 粟粒性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核 v脑CT或磁共振扫描 ： 了解有无脑积水 、脑室扩大、脑实质病变；推断预后。 早期可正常。 结核性脑膜炎 诊 断影像学检查影像学检查 结核性脑膜炎 诊 断影像学检查影像学检查 v 北京儿童医院自年对 例结脑患儿做脑检查发现最常见异常 为脑积水（） ，其次为脑梗塞（ ）、脑萎缩（）、脑水肿（） 、结核瘤（）、钙化灶（）及硬膜 下积液（），只患儿无异常所见。 脑 积 水 CT 表 现 脑结核 瘤CT 平扫示 右顶枕 部混合 密度灶 ,其内 及周壁 可见点 状片状 及环状 钙化, 邻近软 组织部 分软化 。 结核性脑膜炎
8、 鉴别诊 断 v化脓性脑膜炎： v急性起病的结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴 别 v部分治疗的化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴 别 结核性脑膜炎 鉴别诊 断 v病毒性脑 急性起病的结核性脑膜炎与病毒 性脑膜脑炎鉴别 v隐球菌脑膜炎 v其慢性起病、临床表现、脑脊液改变酷似结 核性脑膜炎，但其病程更长，可有自发缓解， 高颅压症状更突出。墨汁染色查隐球菌可鉴别 。 结核性脑膜炎 鉴别诊断 隐 球 菌 v三 三 结核性脑膜炎 鉴别诊断 脑肿瘤：脑室管膜瘤可有脑膜刺激征 ，婴 幼儿髓母细胞瘤可有脑膜刺激征，可有颅神经 障碍及脑脊液改变，与结脑相似。 但是肿瘤常无发热、昏迷少，高颅压明显 ，无结核感染的实验室检查
9、。 头颅CT 可助诊。 并 发 症 脑积水 脑实质损害 脑出血 脑神经障碍 死亡常见原因 结核性脑膜炎 并发症 后 遗 症 脑积水 肢体瘫痪 失明失语耳聋 癫 痫 智能低下 结核性脑膜炎 后遗症 一 般 治 疗 卧床休息 加强营养、必要时鼻饲或静脉营养 注意眼睛、口腔、皮肤清洁 防止褥疮和坠积性肺炎 结核性脑膜炎 治 疗 2. 抗结核治疗 两阶段疗法 （1）强化治疗阶段： 疗程34个月； vINH1525mg/kgd，(3.0g/L者。 降颅压治疗 结核性脑膜炎 治 疗 （4）腰穿减压和鞘内注药 2) 方法：缓慢；少量； 3岁INH 2050mg/次+地塞米松2mg； 分钟） .鲁米那：负荷量
10、mg/Kg（mg ）分次 im，间隔hh后给维持量 mg/Kg/d 惊 厥 结核性脑膜炎 治 疗 .水合氯醛.ml/Kg/次（ ml）po或保留灌肠 30min后可重复应用 .复方氯丙嗪. mg/Kg次（ mg ） 肌注h可重复用. 惊 厥 结核性脑膜炎 治 疗 电解质紊乱 稀释性低钠血症 ：3%氯化钠 612ml/kg，可 提高血钠510mmol/L，同时控制入水量。 脑性失盐综合征： 用 21等张含钠液纠正部分 脱水后，若血钠仍低，酌情给予3%氯化钠以提高血 钠浓度。 结核性脑膜炎 治 疗 电解质紊乱 （3）低钾血症：血钾3.5mmol/L时，即为 低钾血症。 用量：3045mg/kgd（
11、10%KCl 0.3 0.45ml/kgd），浓度：0.2%, 速度：68小 时，疗程：46天。 结核性脑膜炎 治 疗 激素的应用 （三）糖皮质激素的应用： 作用：降颅压；减轻中毒症状；减少粘连 ；防止脑积水； 用法： 早期地塞米松0.30.5 mg/kgd，q12h 病情比较稳定后：强的松12 mg/kgd， （45mg/d），一月后逐渐减量，疗程812 周。 结核性脑膜炎 治 疗 复发病例全部发生在停药4年内，大多数 在停药23年内， 停药后至少随访 35年， 疗程结束后2年无复发者方可认为治愈。 随 访 结核性脑膜炎 预 后 治疗早晚治疗早晚 治疗方法治疗方法 年年 龄龄 结核菌耐药性 决定预后的因素 结核性脑膜炎脑脊液的变化 v 正常 结脑 v压力(kPa) 0. 691.96 v(mmH20) 70180 阻塞时降低 v 外观 清 浑浊；毛玻 样 潘氏试验 + vWBC 05（婴儿020） 100500 v106/L v蛋白（g/L） 0.20.4 1.03.0； v 阻塞时4050 v糖(mmol/L) 2.24.4 v氯化物(mmol/L) 111123