医学ppt--基层医师急救培训PPT-文档资料.ppt

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1、,1.传统的急救模式导致大量的伤残。 2.需要全社会的参与和学习。提高院前急救能力。,急诊医学培训 Emergency Medicine,全民参与,急诊医疗服务体系,1.院前急救 2.医院急诊科急救 3.医院的ICU急救。,急重症的常见原因,意外伤害事故增多：交通、建筑业、液化气使用、自然灾害 人口及家庭结构的改变：老龄化、独居老人 疾病谱的改变：慢性疾病（心脑血管疾病） 社会转型的影响：社会竞争、生活节奏、生活压力、内心的矛盾冲突 生活方式的改变：户外风险性运动,我国急诊医疗服务体系运行示意图 （ 代表通讯线路， 代表救护线路）,急症或事故现场,最初目击者初步急救,救护车到达， 专业人员现场

2、救护,政府、卫生行政主管部门,急救指挥中心,医院急诊科 进一步救护,ICU,专科病区,呼救120,途中监护,急诊医疗服务体系（EMSS),重症监护病房救治 院内急诊科救治 院外急救,院外急救 （outhospital care),（一）概念 亦称院前急救（ prehospital care ),是指急危重症病员进入医院前实施的现场救治和途中监护的医疗救护。 是EMSS的首要环节，它的完善和健全衡量一个国家的急救医疗反应能力和急救医学水平。,院外急救 （outhospital care),（二）特点 1.时间紧急 2.社会性强、随机性强 3.急救环境条件差 4.医学专业性强 5.体力强度大,院外

3、急救 （outhospital care),（三）原则 1.立即协助病人脱离险区，并快速评估。 2.坚持“先救命、后治病”的指导思想。 3.无论伤病情况如何都必须争分夺秒地抢救病人，灵活机动地就地取材。 4.分类检送，迅速安全转运。 5.转运途中要加强监护并及时做好记录。,急救人员应具备的职业素质,高度的责任心：争分夺秒、不失时机 精湛的专业技术 稳定的心理素质：处变不惊、坦然自如 良好的身体素质：大批伤员导致抢救工作强度较大 良好的沟通能力,院外急救伤员的分诊,（一）现场伤员分诊要求 边抢救、边分诊 由训练有素、经验丰富、有组织能力的技术人员担任 依据“先危后重、再轻后小”的原则进行 做到快

4、速、准确,院外急救伤员的分诊,（二）现场伤员分诊方法 每名伤员应在1-2分钟内完成，根据伤情按照SOAP公式进行检查。 S（subjective）主观资料：简单的问诊。 O(objective)客观资料：简要查体。 A（assess）评估：运用CABBS快速评估法。 P（plan)计划或优先分类处理,院外急救伤员的分诊,（三）现场伤员急救的标准和标记 第急救区红色：伤病情况严重，为危及生命的急症，需立即进行抢救。 第急救区黄色：伤病情况严重，但可以在短时间内等待治疗，而不会导致生命危险或致残者 。 第急救区绿色：伤情较轻，为慢性急症或轻度不适，可行走者。 第急救区黑色：已死亡的伤病员。,现场急

5、救区的划分,收容区,后送区,创伤急救 Trauma Emergency,急 救 项 目,1.大出血 2.心跳、呼吸骤停 3.胸部损伤急救（反常呼吸、气胸） 4.毒蛇咬伤 5.脊柱损伤 6.四肢骨折 7.腹部开放伤 8.关节脱位 9.脑脊液漏 10.软组织挫伤 11.包扎方法,最高原则： 生命第一、功能第二、解剖第三 基本要求： 快抢、快救、快送,急救原则,急救病人的“抢救”方法,1. 浅表毛细血管出血,该类出血由于出血速度慢、出血量较少，短时间不会引起失血性休克，故不属于急救的范畴。 现场给予加压包扎。,大出血是指出血速度快、短时间内出血量较大，容易导致休克的出血病情。 现场急救方法：指压法、

6、包扎法、填塞法、气囊止血法。 指压法：适用于头皮、面部、手指（脚趾）、手掌、前臂、上臂、足部、小腿等部位的活动性出血。 包扎法：适用于头、颈、躯干、四肢等周身部位的出血。 气囊止血法：适用于四肢出血使用上述方法无效者。,2. 大出血,心跳呼吸骤停的判断 1.意识突然消失 （方法：轻拍呼叫，不可摇动病人，以防骨折并发症） 2.呼吸停止 （方法：施救者头贴患者口鼻处，感觉气流、聆听呼吸音、观察胸廓起伏） 3.大动脉停止搏动 （方法：轻初诊颈部动脉，时间不超过10秒） 急救措施： 心肺脑复苏（CPCR）之基础生命支持（BLS） 启动抢救时机：宜在4分钟内。,3. 心跳呼吸骤停,遵循C-A-B步骤：

7、C(Circulation)人工循环 常用方法为胸外按压，特殊病情下使用胸内按压。 A(Airway)开放气道 常用方法为压额抬颏法，特殊病情下使用推举下颌法。 B(Breathing)人工呼吸 常用方法为口对口人工呼吸，特殊病情下使用口对鼻人工呼吸。,基础生命支持（BLS）,胸外按压,1. 患者姿态：患者平躺在硬地/板上操作或抬高下肢20-30。 2. 按压部位：胸骨中、下1/3交界处。 3. 上肢姿势 （1）双手掌根部重叠，手指指向一致，手指互扣且上翘； （2）肘关节始终伸直，且按压时双上肢和胸壁应保持垂直，手掌不得离开胸壁。 4. 按压深度：使成人胸骨下陷至少5cm，儿童和 婴儿下压至少

8、1/3前后径。 5. 频率：成人、婴儿至少100次/分；按压和松开时间比例为1:1。 6. 有效指标：可摸到大动脉搏动（颈部触摸）。,开放气道,1.呼救：大声呼叫“救命啊”或拨打120急救电话。 2.病人体位（同前）：注意，如病热的原始体位是俯卧位或侧卧位，则要使其各部分成一整体小心地转为仰卧位。最好解开病人的上衣。 3.畅通气道：去除病人口中的异物、义齿，然后采用仰面抬颈法。,人工呼吸,1. 病人的体位：采用仰头提颏法，怀疑颈部损伤者，采用推举下颌法 2. 压前额、捏鼻 3. 开始先连续吹23次，然后按照 10-12次/分的节律。 每次吹气应持续2秒以上，吹气量 500-600ml/次。 4

9、. 吹气的有效指标：患者胸廓起伏,心脏按压与人工呼吸的配合比例为： （1） 针对成年患者，不论单人或双人操作，均为30:2； （2） 针对儿童和婴儿患者，单人操作时为30:2，双人操作时为15:2。,开放性气胸 1.判断：胸壁伤口处存在随着伤者呼吸而有气流进出的“嘶嘶”声，且有血泡现象。 2.急救：封闭伤口 张力性气胸 1.判断：伤者极度呼吸困难，胸廓膨隆明显，肋间隙增宽，紫绀明显。 2.急救：排气减压,4. 气胸的急救,封闭伤口,排气减压,常见中毒,急性中毒概论,概念：有毒化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量后，引起机体功能性或器质性损害的现象称为中毒。 凡能进入机体引起中毒的物质称为毒

10、物。,急性中毒概论,一、病因及发病机制 （一）病因：1、生活中毒 2、职业中毒 （二）毒物在体内过程 1、毒物的吸收 通过皮肤粘膜、呼吸道、消化道或注射等进入人体。 2、毒物的代谢 主要能过肝脏的氧化、还原水解、结合等使毒性减弱或消失。 3、毒物的排泄主要能过粪便、尿液排泄，也可能过呼吸道、汗腺、乳汁排泄。,急性中毒概论,（三）发病机制 1、局部刺激、腐蚀自用 2、麻醉作用 3、缺氧 窒息性毒物 4、抑制酶的活性 5、受体竞争 6、干扰细胞膜及细胞器的生理功能,二、临床表现 1、皮肤粘膜表现 灼伤、发绀、黄疸、潮红，干红等 2、眼部 瞳孔散大、瞳孔缩小、视力障碍 3、神经系统 昏迷、谵忘、肌纤

11、维颤动、惊厥、瘫痪。 4、呼吸系统 特殊呼吸气味、呼吸深快、呼吸减慢、肺水肿。 5、循环系统 心律失常、心搏骤停,临床表现 6、消化系统 呕吐、腹泄、腹痛、口干、流涎 7、泌尿系统 尿色改变、少尿、急性肾衰竭 8、血液系统 溶血性贫血、白细胞减少、再障、出血,三、辅助检查 1、毒物鉴定 2、特异检查 3、其他检查 四、诊断 主要依靠毒物接触史、临床表现、实室检查，尤其是毒物检测，可明确诊断,急救处理,（一）立即终止毒物接触 1、吸入性中毒 脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，吸氧，必要时使用人功辅助呼吸。 2、接触中毒，皮肤冲洗不得小于30分钟，禁止用热水冲洗。3、口服中毒 立即停止服用或食用有毒饮食

12、。,急救处理,（二）清除体内尚未吸收的毒物 1、催吐 休克、心脏病、消化性溃疡、食道胃底静脉曲张、服用腐蚀性毒物、汽油、煤油等不易催吐。 2、洗胃 （1）适应症：服毒在4-6小时内效果最好。超过6小时有下列情况之一者亦可洗胃，毒物量大；胃排空慢；毒物颗粒小易嵌入粘膜内（如砷中毒）；酚类、有肠衣的药片、或服药后时食大量牛奶、蛋清者。（2）禁忌症吞服腐蚀性毒物或石油化工产品，惊厥或抽搐未控制，食道胃底静脉曲张和消化性溃疡出血等禁止洗胃。 3、导泻,急救处理,（三）促进已吸收毒物的排出 1、吸氧 2、利尿 3、透析 4、血液灌流 5、血酱置换 （四）特效解毒药的应用 氯磷定、解磷定、双复磷；阿托品、

13、东莨菪碱；用于有机磷农药中毒。 纳洛酮用于阿片类麻醉镇痛剂、酒精中毒。 氟马西尼用于苯二氮类中毒。 亚甲兰用于亚硝酸钠、苯胺等中毒。（）,（四）特效解毒药的应用 维生素K1用于抗凝血类灭鼠药中毒。 硫代硫酸钠、亚硝酸钠用于氰化物中毒。 二巯基丁二酸钠、 二巯基丙磺酸钠用于砷、汞、锑等中毒。 依地酸钠钙用于铅、铜、镉、钴等中毒。 毒扁豆碱用于莨菪碱类药物中毒。 依地酸二钠用于洋地黄、高钙血症。氧或高压氧用于一氧化碳中毒。 半光氨酸用于河豚中毒。 各种抗毒素用于肉毒、蛇毒、蜘蛛毒。,急救处理,（五）对症支持治疗 生命支持；纠正水电紊乱；镇静；保持呼吸道通畅；防止感染压疮；静脉或鼻饲营养。,急性有机

14、磷农药中毒,毒性 剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷 10 3911 高毒类：甲基对硫磷、敌敌畏、氧化乐果 中毒类：美曲膦脂、乐果、碘依可酯 低毒类：马拉硫磷、辛硫磷 敌百虫,急性有机磷农药中毒,一、病因和中毒机制 （一）病因 1、生产中毒 2、使用中毒 3、生活中毒 （二）病机 有机磷 胆碱酯酶 突触中乙酰胆碱 毒蕈碱样症状 神经冲动异常 烟碱样症状 中枢神经系统症状,急性有机磷农药中毒,二、临床表现 1、毒蕈xun碱样症状 恶心、呕吐、流涎、流汗、腹痛瞳孔缩小、肺部啰音等。 2、烟碱样症状 肌纤维颤动、肌无力、呼吸困难等。 3、中枢神经系统症状 头痛、头晕、烦燥、抽搐、昏迷。 4、中毒后反跳

15、5、迟发性神经病 6、中间综合征,急性有机磷农药中毒,（三）辅助检查 1、全血胆碱酯酶活力测定 2、毒物鉴定 3、尿中有机磷代谢产物测定 如：美曲膦酯中毒尿中可出现三氯乙醇；对硫磷和甲基对硫磷尿中可检出硝基酚。,急性有机磷农药中毒,（四）诊断 1、诊断依据（1）中毒接触史。（2）有典型的毒蕈碱样症状；烟碱样症状；中枢神经系统症状。 （3）实验室检查 胆碱酯酶活力测定70%。 2、中毒分度,急性有机磷农药中毒,五）急救外理 1、迅速清除毒物 2、使用特殊解毒药 3、对症支持治疗（1）呼吸支持（2）积极处理并发症 如：休克、脑水肿、肺水肿、水电紊乱等。（3）适当应用抗生素。（4）全身支持 换血、血

16、液灌流,急性有机磷农药中毒,（六）转诊及注意事项 1、对口服剂量大，中毒重进行初步处理后转院。 2、转诊过和中持续给吸氧、阿托品、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征，对症治疗。 3、与接收医师交接，要报告处理经过。,除草剂中毒,百草枯：为无色结晶，易溶于水，对酸稳定，在碱性环境下易分解，经呼吸道、皮肤、消化道浸入人体。主要分布于肺、肾，其次肝、肌肉。多以原形从尿中排出。,除草剂中毒,临床表现 1、轻度中毒 20mg/kg以下，经皮肤和呼吸道吸入者，出现红斑、水疱、溃疡。经口服中毒者表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能异常等。 2、重度中毒 20-40mg/kg ，除胃肠道症状外全身症状明显，以肺

17、部病变最突出，1-2周发生肺纤维化。同时出现肾损害，部分病人因呼吸衰竭死亡。 3、急性爆发性中毒 摄入40mg/kg以上，24小时内出现肺水肿、肺出血，常在2-3天因ARDS死亡。,除草剂中毒,诊断 急救处理 1、终止毒物进一步吸收 立即用肥肥皂水彻底清洗皮肤，口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻、洗胃时加入吸附剂。如：30%漂白土，或活性碳。 2、加速毒物 排出 快速利尿。 3、减轻毒物对机体损害 用自由基清除剂，糖皮质激素，免疫抑制剂。普耐洛尔可减轻毒物对肺的损伤。,除草剂中毒,转诊注意事项 1、重度中毒者及爆发者初步处理后应转入上级医院。 2、转诊过和应平卧、保持呼吸道通畅、避免高流量吸氧、

18、持续救治。 3、送到医院时向接诊医生交班，并交给现场药瓶及标签等。,中 毒,一氧化碳中毒,一、概述：co是一种无色、无味、无刺激的气体，为毒性较强的窒息性毒物。含碳物质燃烧不全均可产生co，经呼吸道吸入可引起人体中毒。 二、病因： 1、生活中毒 2、职业中毒,一氧化碳中毒,三、中毒机制 1、 co与氧的结全能力是氧的240倍，结合后形成碳氧血红蛋白（ coHB ） ，一但 coHB形成它与血红蛋的解离速度是氧的3600分之一，人体在co环境中吸入0.1% 的co一小时血液中coHB浓度达30%，4小时达60%；如果空气中co浓度0.5-1%30分钟血液中coHB浓度可达80%。 coHB没有运

19、载氧的能力，因此，造成体组织缺氧而致病。另外， co还可以和细胞内的细胞色素氧化酶及肌球蛋白结合，造成细胞的能量代谢障碍和毛细血内的氧向细胞内弥散，引起钱粒体功能障碍和破坏。,一氧化碳中毒,四、临床表现 1、轻度中毒 头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐、全身无力等，碳氧血红蛋白浓度10-20%，脱离中毒环境后，呼吸新鲜空气症状很快消失。 2、中度中毒 除上述症状外，皮肤黏膜樱红色，烦燥，神志不清或昏迷，生理反秧减弱，碳氧血红蛋白浓度30-40%，经积极治疗可全愈，无并发症和后遗症。 3、重度中毒 深昏迷，各种生理反射明显减弱或消失，四肢冰冷，血压下降，脉搏细弱。常用有肺水肿、脑水肿、肾衰竭、呼吸衰竭

20、、心律失常等。碳氧血红蛋白浓度大于50%。死亡风险大，抢救后常用并发症和后发症。,一氧化碳中毒,七、急救处理 1、现场急救 立即打开门窗，解开领口，迅速将病人转移到空气流通和空气新鲜的场所，保持呼吸道通畅，有呼吸心跳骤停者，立即心肺复苏。 2、氧疗 吸氧、高压氧疗法、换血疗法。 3、促进脑细胞代谢 ATP、细胞色素C、维生素C B1B6B12等。 4、防治脑水肿 用药有：20%甘露醇、速尿、糖皮质激素等。 5、对症和支持（1）控制抽搐 禁用吗啡。（2）头部降温 冰帽、冰袋、人功冬眠等。（3）防治并发症和后发症 防治呼吸道、泌尿道感染、预防压疮等；早期给糖皮质激素，氧自由基清除剂，神经细胞营养药

21、对症等。,蛇咬伤性质的判断： 依据牙痕判断，是否为毒蛇、是否需要急救。,5. 毒蛇咬伤,毒蛇咬伤的急救： 缚扎：尽快距离伤处近心端约20cm缚扎。 排毒：切开后冲洗、挤压、抽吸等。 封闭：抗蝮蛇血清、季德胜蛇药片、利多卡因等。 大量补液、利尿，碱化尿液等。,搬运法： 平托法 滚动法 转运法： 使用硬质担架，且躯干需四根固定带固定,6. 脊柱损伤的搬运,适用于现场急救的方法：宜固定、忌复位（小夹板或就地取材）,7. 骨 折,1.脱出的内脏处理：宜保护，忌还纳。 2.严格禁饮食。 3.在医护人员到达前，尽量少搬动，以防合并有脊柱骨折、内脏包膜下破裂、四肢骨折的。,8. 腹部开放性损伤,关节脱位：组

22、成关节的基本结构失去正常的对合关系。即关节头从关节窝内滑出。 暴力脱位较多见，此外还有习惯性脱位、病理性脱位和先天性脱位。 急救方法：复位、固定、功能锻炼,9. 关 节 脱 位,关节脱位的复位方法,颞下颌关节脱位 肩关节脱位 桡骨头半脱位 肘关节脱位,颞下颌关节脱位,诊断：下颌前伸、半张口状、流涎，下颌窝空虚。,颞下颌关节脱位,复位方法：按托法,肩关节脱位,肩关节脱位,诊断：方肩畸形，贴胸搭肩（Dugas)试验阳性，关节盂空虚。,复位方法：足蹬法、牵拉旋转法 要领：外展、外旋内收、内旋,桡骨头半脱位,诊断：肘外侧轻度肿胀，患肘呈半屈曲，前臂旋前位。桡骨头触压痛明显。 复位方法：牵拉回旋法,肘关

23、节脱位,诊断：前臂缩短、肘部呈靴样畸形，鹰嘴后突。,颅脑损伤合并脑脊液漏的判断 鼻腔或外耳道在伤后持续流出淡红色液体，之后逐渐变成无色浆液，应警惕脑脊液漏的发生。若合并“熊猫眼”征、“兔眼”征、或Battle征，可进一步确诊。 现场处理 1.禁忌冲洗或堵塞，应通畅引流； 2.低半卧位或患侧卧位。,10. 脑脊液漏的现场处理,1.早期（24h）冷敷，后期热敷； 2.制动、抬高； 3.禁忌按摩； 4.外敷药物。,11. 软组织闭合性损伤的前期处理,12. 普通绷带包扎法,13. 三角巾包扎法,急救病人的运送方法,（一）搬运、转送病人的要求,1.最好等救护人员先做初步处理，如止血、固定、包扎等，然后

24、再搬运。 2.最好在人员、器材准备妥当后再搬运。 3.搬运途中注意观察病人的表现，注意保暖。 4.在火灾现场浓烟中搬运病人时，应在距离地面约30cm以内匍匐前行。,（二）常用搬运方法,1.徒手搬运法： 单人搬运：扶行法、背负法、爬行法、抱持法 双人搬运：轿杠式、双人拉车式、多人异侧搬运,2.担架搬运法 最常用，适用于病情重和远途运送的病人。常用软质帆布担架。 搬运注意事项： （1）病人头部在后、脚在前； （2）抬担架者脚步一致； （3）上下坡时，保持担架水平； （4）走在后面的人要注意观察病人的情况； （5）用四根约束带妥善固定病人。,3.特殊病人的搬运方法 （1）四肢畸形者：固定后方可搬运。

25、 （2）脊柱损伤者：保持脊柱平直位，有颈椎损伤者，专人扶持牵引病人颈部。 （3）颅脑损伤者：半卧位或侧卧位。 （4）昏迷者：平卧位、头偏向一侧。 （5）休克者：中凹位 （6）身体带有刺入物者：先包扎伤口，再固定刺入物。避免挤压、碰撞、严禁震动，专人看管刺入物。,常见急诊疾患的诊治要点 Emergency diagnosis and treatment of disease,诊断要点： 1.全腹持续性疼痛，常伴恶心； 2.全腹腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失。 3.中毒症状：体温升高、白细胞增多、休克表现； 4.腹穿：有脓液或血液； 5.病因：腹部外伤、器官穿孔、肿瘤溃破，炎症播散等。,一、急性

26、弥漫性腹膜炎,必要监护及检查： 1.生命体征及血常规； 2.腹部体征 3.血流动力学：BP、CVP； 4.腹穿液常规检查和细菌培养、药敏试验； 5.生化检查：电解质、酸碱； 6.血气分析,抢救原则： 1.抗休克：补液、抗生素使用； 2.手术治疗： （1）病人情况允许，又不造成感染病灶扩散，应手术清除原发病灶； （2）下列情况下应做病灶或腹腔引流： 局限性脓肿不能自行吸收者； 内脏或其他组织坏死无法切除者； 内脏穿孔后有严重腹膜炎存在者。,诊断要点： 1.转移性右下腹疼痛伴有恶心、呕吐或发热； 2.右下腹局限性压痛，以麦氏点多见；同时伴有局部腹膜刺激征； 3.某些病人会出现结肠充气试验、腰大肌试

27、验或闭孔内肌试验（+）； 4.直肠指检：直肠右前壁有触痛的肿块； 5.必要时对已婚女性可做阴道检查以鉴别卵巢或输卵管疾患。,二、急性阑尾炎,必要监护和检查 1.中毒征象； 2.腹部体征：腹膜刺激征范围或程度变化；有无肿物形成；,抢救原则： 1.手术指征：化脓性或坏疽性阑尾炎，合并腹膜炎者； 2.阑尾包块形成者：观察包块大小变化及有无腹膜刺激征，如保守治疗下包块缩小、无腹膜刺激征或中毒征象减轻，可继续保守治疗，否则手术引流； 3.单纯性阑尾炎或病人合并其他疾患不允许手术者，可采用保守治疗观察，包括：禁饮食、补液、抗感染等。,诊断要点： 1.溃疡病史，尤其近期症状加重或诱因明显； 2.上腹部突发性

28、刀割样剧痛，继而弥漫全腹； 3.密码慢性腹膜炎体征明显：腹式呼吸消失，腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小、移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失； 4.腹部立位平片：膈下游离气体影； 5.体温升高、白细胞增高，可伴随有休克。,三、胃十二指肠溃疡急性穿孔,膈下游离气体影,必要监护和检查： 1.中毒征象 2.腹部体征 3.血流动力学 4.水电酸碱平衡 5.血气分析 6.脏器功能,抢救原则： 1.非手术治疗 （1）适应症：空腹穿孔、体征少而局限；全身情况不允许手术者。 （2）方法：禁饮食、胃肠减压、液体疗法、抗感染。 2.手术治疗：原则上均行胃大部切除术，全身情况较差者或腹腔感染严重者可行修补术。,诊断要点：

29、1.右上腹持续性疼痛，可阵发性加剧，向右肩背部放射； 2.常伴有恶心、呕吐、发热，有胆总管结石者可有黄疸； 3.右上腹腹膜刺激征； 4.Murphy征（+）； 5.B超：可见胆囊壁增厚、内膜不光滑，可伴有结石影。,四、急性胆囊炎,结石性胆囊炎B超,必要监护和检查： 1.中毒征象 2.腹部体征 3.血流动力学,抢救原则： 1.非手术治疗： （1）发病时间短，无全身中毒症状，局部体征较轻； （2）体征已局限化，并逐步好转。 2.手术治疗（胆囊切除术或胆囊造瘘术） （1）临床表现严重； （2）触到肿大的胆囊且张力较高者； （3）经非手术治疗后未见好转者。,诊断要点： 1.Charcot三联征（+）或

30、Reynold五联征（+）； 2.中毒性休克。,五、急性重症胆管炎,必要监护和检查： 1.中毒征象 2.腹部体征 3.血流动力学,抢救原则： 1.积极抗休克、抗感染及纠正水电酸碱失衡条件下，简要术前准备后实施胆总管切开取石并T管引流术。 2.若胆总管下段有器质性狭窄时，应做内引流术（胆肠吻合，或Oddi氏括约肌切开）,诊断要点： 1.休克 2.上腹部腹膜炎表现 3.左侧胸腔积液 4.腹腔穿刺为血性液体 5.凝血功能障碍、血尿、消化道出血 6.意识变化 7.低血钙、低血磷 8.肝功能损害及黄疸 10.血糖升高、尿糖阳性 11.增高的血淀粉酶下降而病情进展。,六、急性重症胰腺炎,必要监护和检查：

31、1.中毒征象 2.腹部体征 3.血流动力学 4.血尿淀粉酶 5.血钙、血磷 6.肝肾功能 7.腹部CT,抢救原则： 1.非手术治疗 与急性水肿型胰腺炎相同 2.手术治疗 一旦确诊，内科治疗同时选用以下手术： （1）胰腺包膜切开并腹腔持续灌洗； （2）胰腺坏死病灶清除并腹腔持续灌洗； （3）胰腺部分切除术并腹腔持续灌洗,诊断要点： 1.阵发性腹痛伴腹胀； 2.恶心呕吐； 3.无排便排气； 4.肠鸣音亢进； 5.腹部立位平片：气液平； 6.具有诱发该病的疾病：嵌顿疝、肠套叠、肠粘连、肠扭转、肠肿瘤等。,七、急性机械性肠梗阻,“气-液平”现象,肠扭转,小肠扭转,结肠扭转,肠套叠,必要监护和检查： 1

32、.中毒征象 2.腹部体征 3.血流动力学 4.腹部X线 5.水电酸碱平衡,抢救原则： 1.非手术治疗 禁饮食、胃肠减压、补液、对症处理。 2.手术治疗 解除病因并坏死肠段切除吻合术,诊断要点： 1.突发性一侧腰腹部剧痛并向会阴部放射； 2.恶心呕吐； 3.腹部平软、喜按、无明显压痛，肋脊角可有叩痛； 4.血尿； 5.X线：尿路结石阴影,八、急性输尿管结石,必要监护和检查： 1.尿常规 2.腹部X线 3.血流动力学 4.中毒征象,抢救原则： 1.非手术治疗 抗感染、对症处理（解痉止痛）。 2.手术治疗 各种途径的取石术,诊断要点： 1.肢体长时间受重物挤压史； 2.受压肢体进行性肿胀、变硬。局部

33、温度下降，远端动脉搏动微弱或消失； 3.尿液呈茶褐色，出现典型的肌红蛋白尿； 4.代谢性酸中毒； 5.高血钾表现 6.急性肾功能衰竭表现,九、挤压综合征,必要监护和检查： 1.尿检查 2.水电酸碱平衡 3.血钾 4.心电图 5.肾功能 6.血流动力学,抢救原则： 1.沿肢体长轴做筋膜切开加压术，切除坏死的肌肉组织； 2.纠正酸中毒 3.纠正高钾血症 4.少尿期或无尿期的处理,诊断要点： 1.头部外伤史； 2.出现颅底骨折的征象：脑脊液漏、熊猫眼或兔眼征等； 3.脑震荡征象； 4.脑挫裂伤征象； 5.脑干损伤征象； 6.颅内血肿征象,十、闭合性颅脑损伤,必要监护和检查： 1.生命体征（Cushi

34、ng反应） 2.瞳孔 3.意识（Glasgow评分法） 4.神经体征 5.CT 6.颅内压增高征象,格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow coma scale,GCS）,睁眼反应E 计分 言语反应V 计分 运动反应M 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,GCS=E+V+M,颅内血肿,硬膜外血肿,慢性硬膜下血肿,脑内血肿,抢救原则： 1.颅底骨折：使用抗生素、TAT，处理脑脊液漏。 2.脑挫裂伤及脑干损伤：通畅呼吸、充分供氧

35、、合理体位、液体疗法、治疗脑水肿、预防肺部感染、止血、脑代谢营养药物、并发症防治，手术（血肿清除、挫裂伤病灶清除术、去骨板减压术、脑室分流）。 3.颅内血肿：血肿清除术。,诊断要点： 1.腹内压突然增加病史； 2.腹股沟区突发性肿物伴剧痛，之后出现肠梗阻表现等；,十一、腹股沟斜疝并发嵌顿,必要监护和检查： 1.腹部体征：腹膜炎之腹膜刺激征； 2.X线：腹部立位平片,抢救原则： 1.手法复位 （1） 适应症： 病史较长、疝环巨大，估计腹壁缺损较大而疝环较松软者；嵌顿时间6小时，最好在34小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征，估计肠袢尚未发生绞窄坏死者；儿童嵌顿疝，年老体弱或

36、伴有严重疾病不能耐受手术者。,（2）方法：“一压、二慢、三通过”。 患者取臀高头低位 第1步应先用右手拇指、示指和中指卡压内环口约5分钟，待内环口周围水肿减轻后，左手提起疝囊远端。 第2步右手再缓慢地从内环口近旁开始，逐步将疝内容物向腹腔方向推挤、还纳，力量要适中，力量过大疝内容物因患者保护性腹压增加反而会增大，老年人还有可能挤破肠管，力量过小则无法复位。,（3）如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。 用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手

37、术。,肿块巨大且张力很高 除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。,肿块大但张力不高 此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。 但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁-翻转复位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。,疝囊不大张力不高，就是回不去 如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。,2.手术治疗： 切开复位、内口重建术。若发现内容物为肠段、并有坏死征象，加行肠段切除吻合术。,就到这儿吧，我该出诊了！,