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1、作 者 简 介,冯 泽 国，解放军总医院麻醉手术中心,随着人们生活水平的提高，平均寿命的延长，慢慢步入老年社会，而老年人下肢骨折又比较常见，其中大部分患者需要手术。近年来老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视 本课将重点介绍老年骨科手术围手术期有关问题,课前导读,文献报道：术后总死亡率：60岁以下的成年手术病人达 1.2%，6069岁病人达2.2%，7079岁病人达2.9%，80岁 上病人达5.8%6.2%，90岁以上高龄病人达8.4% 老年病人术后并发症、发生术后并发症的预知因素、 高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的 研究，近期已成为临床研究的重点,老年骨科围术期关注问题,老
2、年麻醉术前准备与评估 老年骨科手术的麻醉选择 老年病人术后认知功能障碍 围手术期肺栓塞 骨水泥反应综合征,一、老年麻醉术前准备与评估,（一）完善术前准备包括,仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生 理和心理状态及对手术应激的耐受力；进行心理准备与 生理准备；完善术前检查项目,急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息,重视慢性疾病及治疗,血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术 期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂 -受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗,长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期 服用糖皮质激素的应减量,糖尿病
3、患者血糖控制,择期手术者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L，餐后 4.48.0mmol/L 手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物,（二）心脏风险评估,2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会 （AHA）制定的非心脏手术围手术期心血管评估及治 疗指南,该指南的术前评估分为三部分:,患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分,心功能辅助诊疗,12导联ECG 心脏起搏器 心脏超声 冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植 运动试验,药物应激试验,潘生丁铊造影术或多巴胺/多巴酚丁胺应激心脏超声检查； Baettie等证实：2项试验中大的灌注缺损，均可预测术后 心梗及死亡的发
4、生,该指南的围手术期治疗,（1）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有 益的（I类推荐 A级证据），如下：,严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获 益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件 并无价值,（2）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同 认为过早停用双重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治 疗显著增加可能导致死亡的支架内
5、血栓风险 （3）围手术期-受体阻滞剂治疗：有效的心率控制目 标值应至少65bpm （4）围手术期他汀类治疗：围术期可继续使用他汀类 药物,（三）术前肺功能评估,手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的主 要原因 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸部 手术、手术时间长3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或 慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎 发作，建议术前进行治疗 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试,男性，69岁。全麻下行 腰椎后路减压术。术前
6、 心电图：房早、室早 术中ECG：ST逐步抬高， 在手术开始后2个多小 时突发室颤 除颤成功复苏后行冠脉 造影，提示右冠中段 90%狭窄。采用球囊导 管扩张以及抽吸导管抽 吸，冠脉注射硝酸甘油 和欣维宁后冠脉痉挛解 除,二、老年骨科手术的麻醉选择,（一）老年病人区域阻滞麻醉,神经阻滞 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔阻滞 腰麻复合硬膜外麻醉 硬膜外麻醉复合静脉全麻,椎管内阻滞麻醉的并发症,其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关,(1) 呼吸抑制,(2) 低血压,其原因主要有 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高 麻醉平面过高过广 有效循环血量相对或绝对不足 术中内脏牵拉反射,思考,椎管内阻滞麻醉有哪些
7、并发症？ （思考后，请在以上的内容中验证您的答案是否准确）,利用神经刺激器定位技术进行 腰丛- 坐骨神经联合阻滞为高 龄病人下肢手术麻醉的一种可 行选择,效果满意、安全性较高 对术中的循环干扰少 尤其适用于有硬膜外阻滞或 全麻禁忌症的患者,（二）老年病人全身麻醉,1.全麻诱导,老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显，诱导用药应搭 配合理且剂量恰当，整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、 屏气,麻醉诱导气管插管,快诱导气管插管,健忘镇痛慢诱导气管插管,清醒气管插管,基本要素,健忘镇痛慢诱导法,镇 静,镇 痛,表面麻醉,健忘镇痛慢诱导插管清醒插管,东莨菪碱 + 哌替啶 哌替啶 + 异丙嗪 + 安定 哌替啶
8、 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 咪唑安定 哌替啶 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 + 咪唑安定,遗忘镇痛慢诱导药物组合,健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态,药物合理组合使病人呈安静浅睡状态 病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对诱导过程没有记忆,健忘镇痛慢诱导技术的主要优点,合作 健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小、循环稳定 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作 适用于困难插管 不用肌松药，减少肌松药总量 便于初学者操作,1.全麻维持, 静吸复合麻醉
9、全凭静脉麻醉( TIVA),TIVA优点,瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇 痛弱的问题 丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟 避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全,3.老年骨科手术全麻后并发症 麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统 和循环系统,苏醒延迟 呼吸道梗阻 呼吸抑制 低氧血症,血压变化 心律失常 肾脏并发症 肺部感染,喉罩(LMA )是1991 年通过美国FDA认可 进入临床 应用LMA心血管反 应小 喉罩不进入下呼吸 道，对防止肺内感染 有一定的作用,没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心 血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生
10、。与全麻比较： 区域阻滞麻醉能减轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输 血量减少；而住院时间和康复时间并无差别,区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应 该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险,女性，97y，40Kg 诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心脏起搏器植入术后 拟行手术：闭合复位经皮微 创PFNA内固定术 麻醉：神经阻滞麻醉 腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4% 罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml 经臀坐骨神经阻滞: 15ml 手术后（麻醉后2小时） 观察麻醉效果，发现双下肢 感觉、运动消失, 测麻醉平 面：T4,因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！ 全麻是老年骨科手术麻醉的
11、理想选择！ 神经阻滞+喉罩,在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！,（三）围手术期管理和监测,血色素及红细胞比容 心率 动脉血压 围术期体温监测 围术期血糖 经食道超声心动图 (TEE) 围术期ST段监测 肌钙蛋白监测 围术期肺动脉导管监测,三、老年病人术后认知功能障碍,（一）定义,术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的 影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、 意志的改变及记忆受损,（二）发病情况,POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好 发于心脏等大手术后 Be
12、dford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆， 列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻醉应有 明确的适应证” 8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发生率为25. 8%,（三）发病因素,1.高龄 2.高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4.长期酗酒或服用某些药物,5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科 大手术 麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪 酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障 碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理,手术：,麻醉用药：,6.围术期生
13、理变化 术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输 血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱 和酸碱平衡失调、以及营养不良等,7.精神因素和环境 8.载脂蛋白E（ApoE）基因；磷脂烯醇化酶、S100蛋白、 NO代谢产物、tau蛋白的磷酸化程度、炎性因子-预警指标,（四）临床表现,主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障 碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70% 的病人可出现错觉和幻觉,根据临床表现，术后认知功能障碍分为 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性 增高，以及精神运动极度
14、增强 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动,（五）临床诊断,POCD的诊断需经神经心理学测试和意识障碍及行为异常 综合判断,简易智能状态检查法(MMSE)：是最具影响的认知功能障 碍筛选工具之一 韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记忆 和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能 韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种感 官记忆,（六）预防,充分的术前准备（包括心理安慰） 选择适宜的手术方式和麻醉用药 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡
15、紊乱、防治术后感染或其他并发症,（七）POCD防治原则,识别和控制已知危险因素 对部分病因明确的认知功能障碍进行有效治疗 注意并发症和伴存病的治疗 按照循证医学的要求，积极对症治疗、开展非药物治疗， 加强康复训练，完善术前心理支持和术后随访,（八）治疗,一般性治疗,包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质 紊乱、补充维生素和氨基酸,心理治疗,主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好,药物治疗,（1）具有循证医学证据的药物：拟胆碱药和胆碱酯酶 抑制剂：多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏。兴奋性 氨基酸拮抗剂：谷氨酸、美金刚。钙拮抗剂：尼卡地 平等 （2）临床常用药物：麦角碱、吡咯脘类、自由
16、基清除剂 非甾体抗炎药、雄激素、氟哌啶醇、安定类药物,通过改变大脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的水平,临床术后随访 建立动物模型 阐明发病机制 选择预警指标,四、肺 栓 塞,（一）定义,肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支， 组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺 栓塞最常见的类型,（二）临床表现,肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基 础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”， 但其典型发生率不足30% 当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功 能和心功能障碍 查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管 杂音、心动过速、P
17、2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源 性心脏病的体征,（三）诊断,动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧分压差增大 2.心电图： 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常 （T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传 导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异 性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化,早期诊断十分重要！,3.胸部X线：肺栓塞多在发病后1236 h或数天内出现X线胸 片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实 变或肺不张，48%表现为胸膜渗出 4.超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是 极为重要的检查手段之一 5.血浆D
18、-二聚体：反映了凝血和纤溶系统的激活；血浆双聚 物D 500g/L，可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意 义大于阳性结果,6.肺动脉造影：为肺栓塞诊断的经典与参比方法 7.核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注 缺损 8. CT：螺旋CT肺动脉造影 9.磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特 异性均较高,（四）治 疗,1.一般治疗 密切监测各项生命体征 要求患者绝对卧床 胸痛患者可予以止痛治疗 镇静 吸氧治疗或呼吸机支持 循环支持,2.抗凝治疗：作为肺栓塞和深静脉血栓形成的基本治疗方 法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时允许内源性 纤溶的发生。目前临床上应用的抗凝药
19、物主要有普通肝素、 低分子肝素和口服抗凝药华法林 3.溶栓治疗：溶栓治疗主要用于大块肺栓塞患者，尤其是存 在体循环低血压或急性右心功能不全的患者。溶栓治疗的常 用溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活 剂,4.手术治疗：肺动脉血栓摘除术适用于经积极的非手术治疗 无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验 5.介入治疗：介入治疗的适应证为肺动脉主干或主要分支大 面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌者 6.静脉滤器：下腔静脉滤网置入术对于抗凝治疗存在禁忌 证，并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗 仍然发生再次梗死的患者是有益的,五、骨水泥反应综合征,“骨水泥反应综合征”
20、是指在骨水泥型假体置入过程中出现 的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症 的总称,（一）骨水泥单体（LMMA）毒性问题,LMMA在聚合酶粉剂催化下聚合而成PMMA，过程分为 粥状期、黏丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单 体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期 LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA不仅具有心肌抑制 的毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞和内 皮细胞，使之释放出蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解,（二）凝血系统激活,骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放 血小板释放血栓球蛋白(-TG)和转化生长因子( TGF-1) 增多，血小板的活性增加，容易形成血栓 凝血系
21、统的激活，血小板的活化更容易形成深静脉血栓， 但可能不是“骨水泥反应综合征”的主要原因,（三）股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系,Koessler和Pitto证实，在髋关节置换术中，扩髓、锉髓腔 及植入假体时，髋臼或股骨的骨间隙压力升高，可导致空 气、脂肪、骨髓成分和髓腔内碎片等物质挤入骨的静脉腔， 通过肺灌注扫描和尸检，证实了肺栓塞的存在 Parvizi等总结得出在采取一系列降低髓腔压力的手术技巧 以后，髋关节置换术术中的死亡率明显下降,Rocco等采用在股骨远端钻孔的技术，明显降低股骨髓腔 内压力，可以显著减少严重和迟发性肺栓塞的发生 Messant等则发现在髋关节表面置换术(即无股骨髓
22、腔处理) 中脂肪栓塞的发生很罕见，这也从反面表明了股骨髓腔压力 增高与“骨水泥反应综合征”的发生密切相关 Breusch等认为临床髋关节置换术中，如未采取特殊技术 措施，开髓、扩髓尤其注入骨水泥和置入假体时，髓腔内压 力急剧上升，使脂肪栓和骨碎屑通过扩髓时破坏的静脉窦进 人静脉系统，进而可引起肺栓塞，发生一系列临床症状,股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞 在“骨水泥反应综合征”的过程中可能是最主要因素,在临床骨水泥股骨柄植入过程中，应该进行彻底的髓腔 冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压 力增高的措施，从而避免“骨水泥反应综合征”的发生,（四）骨水泥对血流动力学的影响主要基于两方
23、面,骨水泥本身进入血管引起肺及周围血管栓塞以及骨水泥 进入人体后发生聚合反应时释放气体形成栓子 骨水泥本身的毒性作用，即心肌抑制作用和组胺释放作用,有研究术中采用TEE监测证实老年患者中骨水泥的植入 可引起外周阻力的降低和心肌的抑制，并对肺循环有一定 影响,术中骨水泥反应综合征的处理,植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠或H1、H2 受体拮抗剂，可有效防治心血管功能变化 针对骨水泥植入过程中引起的肺栓塞，遵照肺栓塞的处理 原则,1.第一次松止血带后(左）30min， PO2由术前的320mmHg降至167 mmHg，(甲强龙40mg，PEEP:6) 2.在第二次松止血带后（右）， SpO2
24、出现快速下降最低为86%， 气道压升高（地塞米松10mg） 3.术后带管送恢复室，患者自主呼 吸恢复较好的情况下经气管插管吸 氧SpO281%，PaO251mmHg 4.给予镇静、呼吸机支持加 PEEP5cmH2O，1.5h后吸空气SpO2 达到91%，拔管观察20分钟后鼻吸 氧SpO2 94%送回病房,女性，69岁，82kg 诊断: 双膝骨性关节炎 手术：全麻下双膝关节腔 清理，人工膝关节置换术,1.骨水泥填充、假体植入2min，ET-CO2由32mmHg迅 速下降0，血压由95/60mmHg下降至68/？mmHg，给予 麻黄素10mg，血压升至150/100mmHg， ET-CO2恢复 至
25、30mmHg 2.其后血压缓慢下降，110/58mmHg,ET-CO2再次下降 至1015mmHg,给予甲强龙80mg（两次）；心率在 60-100次/分波动，心电图出现异常Q波，室性早搏， 给予肾上腺素25ug，利多卡因60mg，无效，心跳停 止 3.立即行心脏按压（两次，间隔30s）、间断推注多巴 胺、肾上腺素16mg，十分钟心律转复，泵注肾上腺素 0.6mg/ml，速度30ml/h，循环可维持稳定 4.抢救35分钟后转运至血管外科手术间进行心、肺、 脑血管造影，无明显异常 5.送回外科ICU，继续使用肾上腺素维持血压，于 15：30分患者心率逐渐减慢至停止，行心脏按压， 除颤，复苏无效，死亡,重点回顾,老年麻醉要有完善的术前准备和正确的风险评估 选择正确的麻醉方式 并发症的正确处理是手术成功的关键,感谢聆听 欢迎交流！,您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！,