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1、,肝硬化上消化道出血的常见原因,食管- 胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病( 消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎) 。 门脉高压性胃病,极少见的病因包括贲门黏膜撕裂综合征和胃癌等。,临床资料与方法,50 例肝硬化上消化道出血病例随机选自1998 - 2007年我院消化内科住院患者,其中肝炎后肝硬化26 例,酒精性肝硬化19 例,原因未明肝硬化5 例;其中男35 例,女15例;年龄3871 岁,平均年龄52. 5 岁,病程1 月2 年。,诱因,诊断与辅助检查,B 超示 胃镜检查 血液一般检查 大便常规:8 例为黑便,30 例隐血强阳性。,治疗方法,对50 例肝硬化上消化道出血病例进行保肝、止血等一般治疗
2、后,采用垂体后叶素、生长抑素、PPI 制剂、介入治疗等方法治疗。,结果,临床表现 呕鲜血20 例,其中14 例一次呕鲜血超过1000mL ,呕咖啡色胃内容物11 例,排黑便18 例,休克12 例,腹胀14例,意识障碍5 例。 预后 50 例中出血停止38 例;出血减少或虽经治疗出血量没有减少自动出院8 例;死亡4 例,其中包括行介入治疗后仍无效者2 例。,讨论,肝硬化上消化道出血成因分析,肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管静脉曲张破裂出血、肝源性溃疡、门脉高压性胃病、急性胃粘膜病变、胃炎、反流性食管炎等。本组4 例死亡者均为食管静脉曲张破裂出血,发生率约占上消化道大出血的三分之一 。 表1
3、 50 例肝硬化消化道出血的诱因,肝硬化上消化道出血临床治疗,常规内镜检查 B 超 临床化验 再决定对病人采用哪种方法,以减少治疗危险性,并达到最佳疗效。,肝硬化上消化道出血临床治疗,首先应保证“三保持”,即保持呼吸道通畅、保持静脉通畅、保持患者和家属的安静。 加强监护 立即建立快速静脉通道 止血,止血措施,缩血管药物 血管扩张剂 第三类药物,止血措施,生长抑素 垂体后叶素(0. 4 U/ min) 加硝酸甘油(舌下或静脉滴注) 去甲肾上腺素的局部应用 凝血酶局部应用三腔二囊管压迫止血 内镜止血,止血药物对肝硬化、上消化道出血的确切疗效未能证 实,不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者,可静脉
4、注 射维生素K1 ;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸,云南白 药等中药。对于局部治疗和全身用药后仍有活动性出血的 患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影( 0. 5 mL/ min 的出血) ,以明确出血部位和病因,必要时同时作 栓塞止血治疗;对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑作肠 镜检查;对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情 紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血 部位。,谢谢,41 例肝内回声普遍增强增粗、回声分布不均匀、肝边缘不规则、表面不光滑、血管走向僵直; 36 例门静脉直径大于1. 4cm; 21 例脾厚大于4. 0cm ,脾静脉直径大于1. 0cm ;
5、 11 例探及中到大量腹水。,6 例发现食管静脉曲张,其中8 例同时有胃底静脉曲张;15 例发现胃部多发、表浅、部分底部覆盖薄白苔的溃疡,其中8例溃疡边缘明显充血、水肿、糜烂;另3 例溃疡形状不规则,基底干净,边缘水肿不明显;6 例见胃粘膜充血性红斑和糜烂肝功。,42 例白蛋白(A) 30g/L ,35 例A/ G 40u/ L , 39 例AST 40u/ L ,25 例GGT 50u/ L ,36 例PT 12. 1s ,43 例KTPP 31. 4s 。血常规35 例WBC 4. 0x109 / L , 40 例Hb 110g/ L ,37 例PL T 100x109 / L 。,生长抑
6、素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使内脏循环血流量降低,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压。短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵。,通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为:用小剂量即起作用,作用迅速、全身不良反应少等。此疗法是一种止血手段,但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。偶可引起小肠梗死,故仅在静脉给药无效时考虑使用。该药停药后常出现一过性尿量增加( 可达数千毫升) ,一般无需特殊处理。,去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩,减少血流量而达到止血作用。具体步骤是先插胃管,将胃内血块清除后,以去甲肾上腺素16 mg 溶于200 mL 生理盐水内,口服或经三腔二囊管的胃管注入
7、,2030 min 后,抽取胃内容物,观察有无出血。如出血未止,可每4 小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1 次。此疗法简便,疗效尚好,局部用药不引起血压升高,如使用时间不长,不会引起胃肠道缺血。 有动脉硬化的老年患者慎用。,除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净(凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的) ,否则凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液的抽出( 或排出) ,影响止血。,采用三腔二囊管压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 此法操作简易,可达到暂时止血的效果 但局部偶可发生压迫性坏死。,有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448 h 内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率 120 次/ min ,收缩压 90 mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白 50 g/ L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70 g/ L 后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。,