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1、凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，此种情况为肝功能不全（hepatic insufficiency),患者往往有黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭（hepatic failure）是肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征（功能性肾功能衰竭）。,第一节 肝性脑病,BLSL:,肝性脑病：继发于严重肝疾病的神经精神综合征。,（一）分类,（二）肝性脑病分四期：,I: 轻微的性格和行为改变 II: 以精神错乱、睡眠障碍、行为 失常为主 III:以昏迷和精神错乱为主
2、 IV: 完全丧失神志，不能唤醒 （进入昏迷阶段）,肝性脑病=肝昏迷？,(三)发病机制：,脑组织的代谢障碍 脑组织的功能障碍,一氨中毒学说 基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。,血氨,氨产生过多,1.血氨升高的原因：,氨清除不足,a.上消化道出血：血液蛋白质在肠 道细菌作用下产NH3,(1)氨产生过多：,b.门脉高压 消化道淤血、水肿 消化吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质产NH3,c.严重肝疾患肾功能障碍 氮质血症 血中尿素弥散至肠腔 (经细菌尿素酶分解) 产NH3 ,d.肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解 产NH3,
3、(2)氨清除不足(主要原因)：,a.肝功能严重障碍，尿素合成障碍 (鸟氨酸循环障碍) (ATP供给;酶系统严重受损),b.肠NH3因门-体分流绕肝入体循环,干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用,脑组织毒性作用,2.氨对脑组织毒性作用机制：,(1)干扰脑组织的能量代谢(主要) a.NH3+-酮戊二酸Glu -酮戊二酸 糖有氧氧化 ATP生成,b.NADH大量消耗ATP生成,c.ATP消耗过多 （NH3与Glu结合时消耗ATP）,d.血NH3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活 性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程 乙酰辅酶A生成减少，干扰了 三羧酸循环，使ATP生成,e.NH3可增强
4、磷酸果糖激酶活性 糖酵解，但产ATP,(2)使脑内神经递质发生改变：,NH3,脑内兴奋性神经递质(Glu、Ach) 抑制性递质（GABA、Gln）,神经递质间的作用失平衡,中枢神经系统功能发生紊乱,(3)氨对神经细胞膜的抑制作用：,a.干扰了细胞膜上Na+-K+-ATPase活性 （神经细胞膜复极化受到影响,静息 膜电位降低，从而抑制神经元细胞 膜的兴奋性）,b. 氨在细胞膜上与K+有竞争作用,假性神经递质：苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,二假性神经递质学说,特点：,1.化学结构与正常神经递质相似; (NE,DA等),2.可被神经元摄取、贮存、释放; （与正常神经递质竞争）,3.其生理效应较低 (约为正
5、常神经递质的1/10-/100),基本观点：由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。,1.生成途径：2条,2.引起脑病的机制： (1)假性神经递质可被神经元摄取、 贮存、释放，竞争性地取代正常 神经递质神经传导功能障碍；,(2)中脑网状结构的去甲肾上腺素能 神经元释放过多的假性神经递质,上行投射纤维维持皮质觉醒功 能减弱（神志异常，昏迷）；,(3)中脑黑质的多巴胺能神经元摄取、 释放假性神经递质扑翼样震颤,（中脑黑质的多巴胺能神经元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关）,三血浆氨基酸失衡学说 1血浆支链氨基酸/芳香族
6、氨基酸 失衡学说,支链氨基酸（BCAA）:,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,芳香族氨基酸（AAA）：,酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,正常：BCAA/AAA=33.5,肝功能受损时， 降解胰岛素与胰高血糖素能力降低,血中胰岛素与胰高血糖素浓度, 但胰高血糖素浓度更明显,胰岛素/胰高血糖素,分解代谢 合成代谢,a.由于蛋白质分解代谢加强 大量AAA从肌肉和肝脏释出； 肝脏糖异生 AAA明显,b.由于胰岛素可增强肌肉和脂肪组 织对BCAA的摄取和分解，,血浆BCAA明显,AAA, BCAA BCAA/AAA,(0.6-1.2),血浆中升高的AAA通过血脑屏障进入脑,使正常神经递质合成、假性神经递质合成, 导致
7、肝性昏迷。,2.色氨酸在脑内形成5-羟色氨酸，再 通过芳香族氨基酸脱羧酶生成5-HT（5-HT也是假性神经递质）。,四.GABA学说 肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性GABA 。GABA将会过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高。,GABA通过通透性增强的血脑屏障进入脑内，并结合于神经元突触后膜上的GABA受体，二者相互作用增强了细胞外Cl-内流，神经元即呈超极化状态，造成CNS功能抑制。,第三节 肝性脑病的诱因 1.消化道出血:（主要诱因）,(1)使肠道NH3及其他毒物产生;,(2)低血容量、休克等损伤脑、肝、 肾等器官;,(3)增强脑对毒性物质的敏感性。,消化道出血,2
8、.大量抽放腹水或利尿剂使用不当:,(1)低血容量和肾前性氮质血症 尿素弥散入肠腔,产NH3,(2)低K+性碱中毒NH3易进入脑组织,3.蛋白质摄入过量或输血,4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当：,肝的清除作用减弱,毒性物质使脑对药物具较高敏感性,5.感染:,蛋白质分解;,发热,呼碱,脱水等血NH3;,细菌及其毒素使脑对NH3等毒素敏 感性增高。,6.便秘: 7.其它:外科手术、酗酒、施行门腔分流术等.,第四节 防治原则,参 考 书 1.王树人主编.病理生理学.科学出版 社,2001，8 2.陈主初主编.病理生理学(七年制教 材).人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理 学.人民卫生出版社，2002，8,