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1、,就医,异常感觉-症状 异常发现-体征,主诉,（一）临床思维概述,对异常进行解释-诊断 对诊断的疾病行治疗,我们学习疾病知识的模式,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,诊断标准,治疗与预后,我们课堂这样学习,发病机制,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床 表现,诊断标准,治疗与预后,问诊,辅助检查,查体,分析综合资料 （临床思维）,初步诊断,修正、确立诊断,信息补充,治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变,查什么？ 怎么查？,简单复杂 价低价高 方便快捷周期长,
2、（二）临床诊断思维方法的基本要点,实事求是的原则 “一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择原则 器质性病变优先原则 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。 简化思维程序原则 见病见人的原则,急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者,避免犯经验主义错误,2、“一元论”原则,即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。,掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。,1、实事求是原则,4、器质性疾病优先原则,首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。,疾病
3、谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。,3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则,6、简化思维程序原则,参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。,7、见病见人的原则,同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用生物心理社会医学模式的观点去思维和分析。,以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。,5、可治性疾病优先原则,（三）疾病诊断的内容和格式,病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症的诊断
4、伴发疾病的诊断,（四）临床诊断的几种思维方法,是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。 演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。,1.推理,类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。,由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。,2. 经验再现,六、临床诊断错误原因的分析,（一）客观
5、原因 包括疾病因素； 患者因素； 医疗条件限制。 （二）主观原因 信息资料收集不全面、不确切、不完整 观察病情不细致 过分依赖和相信辅助检查结果 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验,收集病史的能力,查体能力,分析辅助检查能力,七、临床诊断思维步骤,1、提出问题： 病人有何功能异常？ 病人有何结构异常？ 病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？ 引起结构和功能异常的原因和机制？ 病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？,2、找出解决问题的办法： 根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断 根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性 寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别 缩小诊断范围，提出最可能的诊断 提
6、出进一步检查及处理措施，修正诊断,病例分析1,病史： 魏 ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，呼吸困难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。,临床思维范例一,呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音,查体,NEXT?,胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。,NEXT?,胸水草黄色，有凝块，比重1.022. 细胞数700106/L。 蛋白36g/L， LDH326U/L， ADA52U/L 胸水C
7、EA1.2g/L,胸腔穿刺：化验结果,诊断 结核性胸膜炎 诊断依据 1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。 2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2g/L,鉴别诊断 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒
8、细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。 恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。,病例分析2
9、,临床思维范例二,病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。,查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。
10、心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。,临床思维范例,思考步骤,1、特征性表现？ 病程长，反复发作，进行性加重 咳嗽，咳痰，呼吸困难，发热为主要表现 口唇轻度发绀 过清音；哮鸣音及少量湿啰音； 双下肢轻度浮肿。,思考步骤,2、与某种疾病相吻合？ 病程长，反复发作，症状逐渐加重-慢性疾病，具有反复，进行性，
11、和易加重的特点 咳嗽，咳痰，呼吸困难-慢阻肺？慢支？哮喘？支气管扩张症？某些间质性肺疾病？ 近2天出现发热，呼吸道症状加重-合并感染 口唇发绀-呼吸衰竭 过清音-肺气肿 双肺哮鸣音，湿罗音-支气管痉挛，分泌物增多-哮喘并发感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支气管扩张症。还需要想到合并左心功能不全可能性 双下肢轻度浮肿-右心功能不全？-（结合病史，肺心病失代偿？仍不能排除左心功能不全）,思考步骤,3、初步诊断考虑： 慢阻肺？慢支？哮喘？ 合并感染 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿 附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），
12、还需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气道炎症性疾病急性加重密切相关 考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。 但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。,思考步骤,3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现什么，并缩小我们的诊断范围？ -血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋白升高（符合慢性呼吸衰竭的表现）
13、-胸片：的确没有肺炎，肺结核，没有明显肺间质疾病，支气管扩张表现。,思考步骤,3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实,思考步骤,4、用所诊断的疾病解释所有的表现 进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞
14、脑梗死 肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期,最终确定诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死,思考步骤,情景再现一次：临床诊断思维步骤,1、提出问题： 病人有何结构异常？ 病人有何功能异常？ 病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？ 引起结构和功能异常的原因和机制？ 病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？,2、找出解决问题的办法： 根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断 根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性 寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别 缩小诊断范围，提出最可能的诊断 提出进一步检查及处理措施，修正诊断,作业
15、1： 65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼吸科门诊就诊。 1.请问上述病历包含有哪些重要的症状? 2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制 3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？ 4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有何特点及有哪些其他伴随症状？,以寝室为单位完成作业-讨论，再讨论,老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿
16、下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温，发现体温，38.5，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊。,情景1,见习作业2,医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在秋冬换季时，都会出现反复发作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般没有发热和气急等其他不适，他也没有引起重视，总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几天，似乎好一些，就不再治疗了，每年总会持续2到3个月的时间，反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转，这次两天前洗澡时受凉后，老张咳嗽次数增多。痰量明显增多，而且为白色脓痰，偶尔有些气急未引起注意，直到今晨买菜时才出现上楼困难。,情景2,老张平
17、时有抽烟的习惯，一般每天1到2包有轻度的高血压，平时也服用降压药，本次发病数天来老张一般情况可，胃口可夜间睡眠差，二便正常，无明显体重下降。 在急诊看病时，医生检查后发现，神志清楚，呼吸26次每分心率112次，每分心率整齐，血压150的90毫米汞柱，口唇轻度发绀。三凹征阳性，无胸腹矛盾运动，两肺叩诊过清音，两肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音及少量湿啰音，双下肢轻度浮肿。,急诊医生给老张做了相关的检查，血液学检查结果如下。,急诊医生给老张做了胸片。,1、请按照病例分析2的方式，写出你的诊断思路 2、原来的描述很啰嗦，请整理后，写出你的现病史。,以寝室为单位完成作业-讨论，再讨论,Thank You !,