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1、主要内容,一、SCLC的概述 二、SCLC临床表现 三、SCLC临床分期 四、SCLC诊断和治疗原则 五、SCLC的放化综合治疗,SCLC概述,占肺癌患者总数约10%，吸烟男性多见 特殊的生物学特征：中心型多见，恶性度高，生长迅速，早期出现广泛转移 33%局限期，67%有肺外转移 对放化疗敏感，但易复发,SCLC病理回顾,SCLC是上皮来源的恶性肿瘤 包括雀麦细胞癌和复合雀麦细胞癌,细胞呈圆形、卵圆形或梭形，胞浆少，核染色质呈颗粒状，核分裂象多见,SCLC临床表现,症状 刺激性干咳 咳痰带血 胸闷、气急 全身症状 转移病灶症状,体征 上腔静脉压迫综合征（SVCS） 副瘤综合征,常出现的副瘤综合
2、征 神经肌肉综合征，如重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精神异常 小细胞肺癌可产生多种多肽类激素如：促肾上腺皮质激素和加压素，可引起Cushings综合症,SCLC临床表现,库欣综合征: 最常见的表现为踝及小腿水肿、高血压、高血糖症和尿糖、肌肉软弱无力、肢体皮肌病、有时情绪改变而发展成明显的精神病,而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显,SCLC诊断,详细的病史和仔细体格检查 胸部影像学检查：X线，CT 腹部CT检查(包括肝脏，胰腺，肾上腺等) PET-CT(尤其有阻塞性肺不张患者),Liver metastases,A 7-cm metastasis in the right adrenal
3、 gland.,SCLC诊断,痰脱落细胞检查（3次以上） 与病理诊断阳性符合率80% NSE:神经元特异性 烯醇化酶（70%）。 纤维支气管镜检查 经皮肺穿刺,SCLC诊断,头颅 CT 或 MRI 检查 10%15%小细胞肺癌患者头颅影像学检查结果为阳性，其中 30%患者无症状,Contrast-enhanced CT scan shows 2 enhancing cerebral metastases of lung cancer in the left cerebral hemisphere.,SCLC诊断,骨扫描 30%无骨痛或碱性磷酸酶(ALP)正常的SCLC患者骨扫描结果阳性 骨穿检
4、查 5-10% SCLC患者可能分期改变,Isotope bone scan.,Isotope bone scan. Hot spots due to bony metastases in the right second and ninth ribs.,SCLC诊断肿瘤标志物,NSE（神经元特异性烯醇化酶 ）,神经元和神经内分泌细胞所特有的一种 酸性蛋白酶 70%小细胞肺癌升高 可用于鉴别诊断、病情监测、疗效评价 和复发预报,SCLC临床分期,SCLC临床分期,胸片提示大量胸腔积液，建议行胸腔穿刺 如果胸穿未查到恶性细胞，而胸腔镜证实胸膜侵犯则可诊断ED-SCLC 下述情况可视为LD：多次胸
5、腔积液细胞学检查阴性胸水非血性、非渗出液临床判断胸水与肿瘤无关,注意事项,NSCLC临床分期 SCLC临床分期,LD-SCLC诊断和治疗原则,LD-SCLC诊断和治疗原则,LD_化放同步方案,推荐用EP方案 (1类共识),DDP： 60mg/m2 d1 VP-16：120mg/m2 d1、2、3,放疗可以和第1周期化疗同时进行，或与第2周期化疗同步进行 应该注意同步化放疗引起的食管炎等并发症,LD-SCLC治疗原则,ED-SCLC诊断和治疗原则,广泛期,广泛期伴有引起局部症状的肿瘤转移,广泛期不伴有脑部转移和引起症状的远处转移,PS34 一般情况差,个体化治疗包括支持治疗或化疗,联合化疗辅以支
6、持治疗,化疗引起症状区域的放疗，以减少骨损害,引起症状区域的放疗先于化疗,分期,初 始 治 疗,SVC综合征 肺不张 骨转移,脊髓压迫,广泛期伴脑转移,无症状,有症状,全脑放疗后化疗(除非急需系统治疗),首选化疗，全脑放疗在化疗后进行,ED-SCLC诊断和治疗原则,一般情况好（PS02） 肿瘤导致一般情况差,ED-SCLC治疗原则,循症医学证据表明，SCLC患者接受 4 6 周期初始化疗后，再增加化疗周期数并未延长生存，且毒副作用增加,初始治疗后处理原则,胸部X线 胸部/肝/肾上腺增强CT PCI患者头颅增强CT 其它影像学检查 全血细胞计数，血小板 电解质，肝功，血钙，血尿素氮，肌酸,疾病进
7、展,后续或减症治疗,姑息治疗，包括局部放疗,持续进行直到病人最大获益 或疾病进展 或发生不可耐受的毒性反应,临床试验或局部姑息放疗,肿瘤复发或初始治疗后进展,新方案化疗 或临床试验 或姑息减症治疗，包括局部放疗,ED-SCLC姑息治疗原则,PS 0-2,PS 3-4,SCLC外科手术?,LD-SCLC的外科手术原则,诊断为期的SCLC不足5 临床分期超出T1-2,N0，病人将不能从外科治疗中获益,适应症: 经规范的分期评价(包括胸部和上腹部CT，骨扫描，头颅扫描或PET扫描)的临床分期为期(T1-2,N0)的病人，可考虑手术切除,LD-SCLC的外科手术原则,接受完整切除的病人(肺叶切除纵隔淋
8、巴结清扫) 术后行化疗 淋巴结阴性者单用化疗 淋巴结阳性者行术后同步放化疗,LD-SCLC的外科手术原则,放射治疗,Radiation Therapy,放疗原则,可用于各种分期，根治性或姑息性。 推荐CT模拟的3D适型放疗，4野照射 推荐更先进技术，包括：4DCT, PET-CT模拟， IMRT/VMAT, IGRT等。,LD-SCLC根治性放疗,适应症: KPS评分60分，(WBC, HGB) 无远处转移 手术禁忌或拒绝手术的周围型孤立病灶 无严重内科疾病,LD-SCLC根治性放疗,放疗时间： 建议胸部放疗和化疗同步进行 胸部放疗可以和第1个或第2个周期化疗同步进行(类共识),书上说（P17
9、2）,LD-SCLC根治性放疗,照射范围: 推荐CRT(类共识),？,化疗后CR，建议以化疗前靶区做CTV或PTV 化疗后PR，建议以化疗前靶区做CTV，化疗后靶区做GTV 淋巴引流区针对具体情况而定，一般对侧肺门无须预防照射。,LD-SCLC根治性放疗,照射剂量： DT 45Gy/5w，1.5Gy/F, 2F/d DT 60-70Gy，2Gy/F, 1F/d,ED-SCLC姑息性放疗,照射范围: 局限在原发病灶 照射剂量： DT 30-50Gy/3-5w,适应症： 目前PCI用于LD并获CR的病人(1类) 获得CR的ED-SCLC 禁忌症： 较多并发病，一般状况差 身心功能障碍者,预防性全脑
10、照射(PCI),照射方法（见脑转移瘤章） 照射剂量： DT30-36Gy/2-2.5w,预防性全脑照射(PCI),SCLC治疗小结,LD-SCLC：有效率为7090。中位生存期1420个月；2年生存率40 ED-SCLC：有效率为6070。中位生存期911个月；2年生存率5,cT1-2 纵隔镜N+化疗同步胸部照射 不适合手术的T1-2N0化疗同步胸部照射,SCLC治疗小结,胸部放疗可以和第1或第2个周期化疗同步进行 同步化放疗比序贯治疗的效果好 化疗时，推荐用EP方案,SCLC治疗小结,不良预后因素 PS评分低 广泛期 体重下降 肿瘤多部位侵犯和瘤体负荷大,SCLC预后因素,局限期良好预后因素
11、 PS评分好 女性，70岁以下 LDH 正常 广泛期良好预后因素 LDH正常和单一转移灶是预后良好因素,SCLC预后因素,分期的影响 LD-SCLC ED-SCLC,SCLC预后因素,LD-SCLC患者CR后推荐PCI ED-SCLC患者CR后(或CT示病灶瘢痕化或病变治疗后10)推荐PCI,SCLC治疗小结,对局限期获得CR的患者 第1年内，每23月随访1次 第23年内，每34月1次 第45年内，每46月1次,随访原则,以后每年复查 ： 每次随访应包括病史，体检，胸片，以及基于症状和其它检查结果的血液检查 2年后新出现的肺部结节应做活组织检查和重新评估，应视为新发病灶 建议戒烟,随访原则,课
12、堂小结,一、SCLC生物学特征 二、SCLC临床分期 三、SCLC诊断和治疗原则 四、SCLC放射治疗,病例分享,患者*，男，78岁,吸烟10-20支/天*60年 “咳嗽，咯血丝痰3月” 当地医院行X线胸片及胸部CT检查提示：左上肺占位性病变,病例分享,5-3首次入院 全身PET-CT：1、左上肺块状高代谢病灶（最大径5cm）；2、左肺门结节状高代谢病灶 头颅CT未见异常 痰细胞学(2次)：见大量小细胞癌细胞,病例分享,诊断？ SCLC(LD) 治疗方案？ 先化疗再酌情放疗,病例分享,2008-5-12、6-2 两周期化疗 EP方案 CT评价PR 2008-6-24、7-15两周期原方案化疗 CT评价PR,下一步怎么办？,病例分享,2008年8月9月 左上肺病灶纵隔淋巴引流区CRT GTV和CTV如何勾画？ DT 54Gy/30F/6w,课后思考题：,SCLC常用临床分期 SCLC综合治疗原则,