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1、解剖及生理,胸骨柄 胸骨 剑突 十二对肋骨,前 胸 廓,12对肋骨 锁骨 肩胛骨,后 胸 廓,气管 主支气管 支气管 主动脉弓 心脏 胸膜腔,胸 腔,气 道 及 肺,气管 主支气管 支气管 终末支气管 呼吸性支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,体 表 标 志,四角 四窝 三区 七线,体 表 标 志,胸廓的骨骼结构,胸 骨 角,1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志,1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,腹上角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间歇水平 或相当于第八
2、胸 椎水平 3. 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 胸骨上窝-气管居中 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部 2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域 3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,1. 前正中线 2. 锁骨中线 （左右）,七 线,3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）,七 线,6.后正中线 7.肩胛线,七 线,胸壁、胸廓评估,胸壁
3、 静脉曲张 皮下气肿 胸壁压痛 胸廓 乳房 检查方法 临床意义,胸壁静脉,正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。,静脉 上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）,皮下气肿,胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位蔓延。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现握雪感或捻发感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻头发的声音。,胸壁压痛与肋间隙,胸壁压痛 正常情况下胸壁无压
4、痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于白血病。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。,胸廓评估,正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。 异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。 胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。
5、,不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5,正 常 胸 廓 (Normal Shape),胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,扁平胸 Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD,桶 状 胸,异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,Pigeon chest,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,各 类 体 格 畸
6、形,异常胸廓：桶状胸 桶形 前后径增长 与左右径同 肋间隙宽 肺气肿 老年人 矮胖体型者,乳房检查,视诊 1、对称性 正常女性两侧乳房基本对称，一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤等；一侧乳房明显缩小则多因发育不全所致。 2、乳房皮肤 发红 提示局部炎症或癌性淋巴管炎。 水肿 肿瘤浸润导致癌细胞机械性填塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿时，因毛囊明显下陷，局部皮肤呈“橘皮”或“猪皮”样。 回缩 可由于外伤或炎症是局部脂肪坏死、成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带缩短，也见于恶性肿瘤。评估时嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作；,乳房检查,3、乳头 应注意乳头的位置
7、、大小，两侧是否对称、有无倒置或内陷。自幼发生乳头回缩多为发育异常，近期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性或血性。血性最常见于导管内良性乳突状瘤，亦可见于乳癌患者；浆液性常见于慢性囊性乳腺炎。,乳房检查,触诊 体位 坐位、仰卧位 顺序 先健侧或患侧 外上外下内下内上 方法 评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 硬度和弹性、压痛、包块,肺和胸膜检查,视诊 触诊 叩诊 听诊,视 诊,呼吸频率 呼吸节律 呼吸运动,内 容,12-20次/分，R：P为1：4 T1，R 增加4次/分,呼吸频率,呼吸增快 24次/分 见于发热、贫血、
8、甲亢、心衰等 呼吸过缓 12次/分 见于镇静剂过量，颅内压升高等,异常,变浅-呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹,呼吸深度,（1）生理：剧烈运动，情绪紧张 （2）病理：严重代酸，如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,变 深,呼吸，呼/吸 2：1,节 律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节
9、律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突,前胸廓扩张度,Thoracic expansion,两手置背部 约第十肋水平 拇指与中线平行,后胸廓扩张度,触诊,胸廓扩张 指呼吸时胸廓的动度。 双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。 双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。 单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤 Tactle fremitus,语音震颤 为患者发出声音时声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引
10、起共鸣的振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。,顺 序 上 下 内 外,语 颤,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿 3.胸腔积液 4.气胸,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,胸膜摩擦感,叩 诊,叩诊音 肺界 肺底活动度,叩 诊,直接叩诊：拳头
11、指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,叩诊板：中指第一、二指关节 叩诊锤：中指指端,间接叩诊,间接叩诊法,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,间接叩诊法,间接叩诊的方法,上 下 内 外,顺 序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（F
12、lat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子
13、的声响 见于肺气肿,过 清 音,肺界的叩诊,肺上界：46cm。 变窄：肺结核。 变宽：阻塞性肺气肿。 肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。 降低：阻塞性肺气肿。 上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。 肺下界的移动范围：68cm。 减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,正常肺尖宽度(Kronig峡),肺 底 活 动 度,测量记号之间的距离 正常值：6-8cm,肺 底 活 动 度,双侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 一侧下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,肺底活动度异常
14、,听 诊,呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听 诊 部 位 及 方 法,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！” 2、呼气音调高，响些，比吸气相长。 3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,支气管呼吸音,
15、支气管肺泡呼吸音,呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部,细支气管及肺泡产生的 柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺 泡 呼 吸 音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 影响胸廓或肺的扩张 通气动力不足 通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,异常支气管呼吸音,异常支
16、气管肺泡呼吸音,肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核 初期,定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),啰 音,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为:
17、捻发音 细湿啰音 中湿啰音 粗湿啰音,湿 啰 音 的 分 类,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，
18、当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,湿 罗 音 的 临 床 意 义,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音(哮鸣音),哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿
19、瘤,临 床 意 义,持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,机制： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 病理： 1. 语音传导-肺内有实变或空洞 2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病,语音传导（语音共振）,产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点： 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,见于急性纤维素
20、性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,呼吸系统常见病的体征1,呼吸系统常见病的体征2,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强 试述胸部的正确叩诊方法和顺序 正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位 一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征 呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病,思 考 题,思 考 题,吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病 一位肺气肿患者，重要的体征有哪些 请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同 比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同 一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征,Thank you!,