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1、分类,原发性：与先天性或获得性病变无关； 继发性：与先天性或获得性病变直接相关； 自发性：不是继发于外伤或外科手术。,常见病因,脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少 血流动力：高血压、偏头痛 其他：药物、酒精、肿瘤,自发性脑出血的原因（原发性）,高血压（约75） 脑淀粉样血管病（70岁以上者约20） 应用抗凝药物纤溶药物 药物滥用（安非他明、可卡因、去甲麻黄碱、 其它违禁药物） 其它出血素质,自发性脑出血的原因（继发性）,血管畸形（动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、海绵状畸形） 动脉瘤（囊状、细菌性、梭状动脉瘤） 肿瘤（原
2、发性脑瘤，继发性转移瘤） 脑梗塞出血性转变 静脉梗塞伴有出血（继发于脑静脉血栓形成） 烟雾病,溶栓治疗易发生ICH的危险因素,年龄大于70岁； 溶栓前后血压180mmhg； 血糖超过300mg/dL (16.6mmol/L)； NIHSS评分大于20； CT早期显示缺血改变。,脑出血的危险因素,高血压（最主要的）； 酗酒 胆固醇降低（160mg/dL以下） 高血压的中年男性，ICH增加3倍（需要进一步证实）。 使用阿司匹林 鼻出血 吸烟 季节变换（冬季高发）,病理改变,病理基础,脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆） 脑水肿、颅高压 局部 全脑 血浆渗透压 血
3、管源性 细胞毒性 脑脊液循环障碍 脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）,临床征象,全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变 轻重差别: 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、CSF循环障碍 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,诊断,临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 CT：3日：高密度血肿
4、； 3日：周边低密度、高密度中心缩小； 30日：大多为低密度； 60日：囊腔 灶周水肿：1日：不见或轻微； 48h2周：最大； 2个月：完全消失 血肿增大：体积增加50%以上，或2次相差20ml,血肿扩大 提示因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖7.8mmol/L； CT：首次CT血肿2550ml，或不规则状； 血压：6小时入院，收缩压200mmHg； 症状：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝。,MRI,超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号； 急性期（27日）； 23日：等信号或低信号；34日：T1高信号； 慢性期（12个月
5、）：高信号； 残腔期（2个月数年）：低信号 脑水肿：T1低信号、T2高信号 3小时：轻度 24小时：重度 48小时： 高峰 72小时：减轻 16日：基本消失,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。,依据脑受损征象分级,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大； IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大； V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，
6、病灶侧或双侧瞳孔散大,CT分型依血肿的部位,依据血肿部位、大小、破入脑室与否分： 壳核出血； 丘脑出血； 基底节区出血 尾状核头出血； 脑叶（皮质下）出血； 小脑出血； 脑干出血：中脑、桥脑、延髓出血 脑室出血,F,A:深部白质出血 B：基底节出血 （外侧，混合型， 尾状核头部） C：丘脑出血 D：脑桥出血 （中、桥、延脑） E：小脑出血 F：原发性脑室出血,CT分型依血肿的范围,I： 血肿位于外囊； II： 血肿扩展至内囊前肢； III：血肿扩展至内囊后肢； IV： 血肿扩展至内囊前后肢； V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,脑出血的治疗,目标：减少清除血肿，恢复
7、正常功能 方向：1、改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢； 2、减轻病理生理损害：脑保护 原则：1、维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定； 2、及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等。,分期治疗,依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复 基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定。,急性期（1月内）,血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术。,恢复期（16月）,改善脑血循环：扩管轻，影响血压
8、及血容量少，作用缓和，渐增量 促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等 康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）,后遗期（6个月）,继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗。,急性期基本疗法及实施步骤,内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术 须找病因：注意寻找病因及相应处理 康复治疗：生命体征稳定后，早期开展，循序渐进,全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：200/110mmHg须降压，至180/105mmHg。缓慢，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖（6-9mmol
9、/L），电解质紊乱，酸中毒 稳定内脏功能：心、呼吸、肾等,抗脑水肿，降低颅内压 甘露醇、甘油果糖、利尿剂、10人血白蛋白等，68h交替使用； 注意防电解质紊乱及过度脱水； CSF引流，减压术 脑保护：亚低温治疗 止血治疗：除原发性脑室出血、凝血功能障碍外，一般无需止血治疗。肝素鱼精蛋白，华法林VitK1。,并发症的防治,感染。 应激性溃疡。 抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）：限制水量（800-1000ml/d）、补钠9-12g/d。应缓慢纠正低钠。 脑耗盐综合征：心钠素分泌过多，输液补钠。 痫性发作。 中枢性高热：物理降温。 下肢静脉血栓、肺栓塞：肝素、低分子肝素。,血肿清除 开颅清
10、除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次,脑出血分型治疗,手术适应证 血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据。 原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术。中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术；重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量30
11、60ml 中线移位0.51cm 急诊手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿60ml 中线结构位移1cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血,基底节出血,累及内囊。其中壳核出血最多，约占脑出血60，丘脑出血约占10。 内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视障碍，主侧半球可有失语。 内囊后肢：三偏症,壳核出血,内科疗法：血肿 30mL、脑干池正常 手术治疗：血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术； 破入脑室，尚可加脑室引流,尾状核头出血,较少见 多破入脑室，常见头痛、呕吐、颈强直、精神症状。酷似蛛网膜下腔出
12、血。 治疗类似壳核出血。,丘脑出血,内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状 手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。,脑叶出血,约占脑出血10。顶、颞、枕、额叶。可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。 局灶症状 内科疗法: 血肿30mL； 手术治疗:血肿3050mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术,小脑出血,约占脑出血的10。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。 剧烈头痛，频繁呕吐，转天转地； 可压迫脑干，出现相应症状，共济失调、同侧凝视麻痹和同侧面神经麻
13、痹三组征,昏迷等。 血肿15ml时，易引起枕骨大孔疝。 大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,小脑出血的三联征,瞳孔改变（针尖样）、双眼偏向病灶对侧、呼吸不规则； 向病灶侧注视麻痹、周围性面瘫、肢体共济失调； 眼震、小脑征、被盖部颅神经损害；,脑干出血,中脑出血：非常少见；Weber综合征；血肿扩大，双侧体征；昏迷（网状结构）；急性颅内压增高（中脑导水管阻塞）。 桥脑出血：约占脑出血10。病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量5ml时, 可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔缩小，中枢性高热。 延髓出血:极为少见；眩晕、头痛、长束体征、吞咽困
14、难和构音障碍、眼球震颤、小脑性共济失调、舌下神经麻痹和感觉障碍，可造成闭锁（locked-in）综合征。,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。 有条件者争取手术，血肿5mL为宜。,脑室出血,分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性（脑实质出血破入脑室）。 原发性脑室出血：头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、血压及脉搏不稳定。 继发性脑室出血：除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。,原发性脑室内出血CT分型（1992）, 出血局限于室管膜下，未穿破室管膜进入脑室系统，脑实质内无血肿 出血局限于脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角，无脑积水 出血局限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水 a 幕上脑实质内血肝30ml破入脑室或幕下血肿破入脑室，不伴有脑积水 a 幕上脑实质内血肿30ml或幕下血肿破入脑室，伴脑积水,分型治疗,保守治疗除脑出血常规治疗，还需家用止血药，如：6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。,