最新脑卒中症状识别及院前急救-PPT文档.ppt

《最新脑卒中症状识别及院前急救-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新脑卒中症状识别及院前急救-PPT文档.ppt（136页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、主要内容,脑卒中现状 脑卒中症状识别 个论（短暂性脑缺血发作、脑梗死、 脑出血、蛛网膜下腔出血） 脑卒中院前急救,最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他亲爱的妹妹玛丽亚乌亚诺娃护理。,2006年1月4日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后被转进重症监护病房。4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。,2009年9月30日凌晨，因为脑中风的赵本山，被送入上海华山医院紧急抢救。经过手术治疗，赵本山目前恢复良好。,脑卒中病人,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有15

2、0万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑血管病是中国第一位死亡原因,我国是全球卒中的第一大国 卒中是我国第一位死因,每 秒有一个中国人发生卒中 每 秒有一个中国人死于卒中,12,21,以时间计算,高死亡率,高治疗费用,高复发率,脑血管病流行病学,高致残率,高发病率,不同程度劳动丧失,40%重残,10%卧床不起,城市死因首位,15-30%,109.7-217/10万,全国每年直接间接花费200亿,每年发生中风120-150万,脑卒中,脑卒中复发,预防的重点？,遗传因素,不良生活习惯,疾病危险因素,短暂性脑缺血发作 TIA,脑卒中,脑卒中复发,健康教育,健康教育,控

3、制危险因素,控制TIA,二级预防,二级预防,生命诚可贵， 爱情价更高， 若为自由故， 二者皆可抛!,烟酒诚可贵， 金钱价更高， 若为自由故， 二者皆可抛!,预防的重点？,遗传因素,不良生活习惯,疾病危险因素,短暂性脑缺血发作 TIA,脑卒中,脑卒中复发,健康教育,健康教育,控制危险因素,控制TIA,二级预防,二级预防,预防依从性,预防效果,预防成本,好,差,差,好,高,低,上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病,脑卒中的分类,脑卒中的病因,血管壁病变 心脏和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他原因：脑血管痉挛、外伤等。,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 气候 卒中家族史,可干预

4、危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸咽及饮酒 TIA和脑卒中史 无症状性颈动脉杂音 高同型半胱氨酸血症 其他（活动少,饮食、肥胖,口服避孕药、外源性雌激素摄入）,脑卒中的危险因素,卒中是多病因构成的 临床综合征,脑卒中院前急救,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院,中华神经科杂志，2010,2,脑卒中的症状识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐,中国

5、急性缺血性脑卒中诊治指南2010,笑一笑，动一动，说一说 快速识别脑卒中 美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试,症状识别,脑卒中,快速识别,脑卒中,病 例,65Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。 1.5小时前类似症状再发，遂就诊。 请问：这是脑卒中吗？如何快速识别？,主要内容,脑卒中现状 脑卒中症状识别 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑卒中院前急救,短暂性脑缺血发作（TIA）传统定义,指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供

6、血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。 一次发作常持续10-20分钟，通常在1小时内完全恢复，最长不超过24小时。 不遗留神经功能缺损。 结构性影像学（CT及MRI）无责任病灶。,传统概念局限性,研究表明，缺血性症状持续一小时的患者，只有不足可以在小时内缓解。 溶栓治疗应尽早给予，但小时的定义会延误医生的临床决策，有可能延迟卒中有效治疗的实施。（类，级）,TIA定义的演变,1975（NIH） 脑局灶性缺血，症状在24小时内消失,2002年脑、视网膜一过性缺血，症状在1小时以内，没有脑梗塞证据,2009年（AHA/ASA） 脑、脊髓、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞,影像

7、、CBF和脑组织改变的关系,如何从临床角度理解TIA新定义,TIA或者脑梗死只是疾病的不同称谓而已， 是同一缺血病理过程的不同阶段。 或者可以理解为急性脑缺血患者个体差异的不同表现 Kidwell,et al. Stroke,2003,TIA和卒中风险,TIA/小卒中是神经内科急症,TIA是公认的缺血性卒中的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 小问题，大麻烦！,你摊上事了！ 你摊上大事了！,临床表现,发作性 短暂性 可逆性 反复性,辅助检查,CT/MRI: 正常,诊 断,主要靠病史、确定病因十分重要。 诊断要点：发作性、短暂性、可逆性、反复性 系统定位:颈内动脉系统还是椎基底

8、动脉系统,TIA患者发生卒中危险评估,ABCD2评分（分数高，发生卒中越高）,ABCD2总评分7分 3分属高危,病 例,65Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜。饮水和休息约15分钟后完全缓解。1.5小时前类似症状再发，饮糖水和休息无效，遂就诊。 A-1;B-1;C-2;D1-2;D2-1;ABCD2=7分 高危,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,39,TIA早期评价与诊断流程,辅助检查,血常规、凝血常规与生化检查是必要 颈部血管彩超 头部血管CTA、MRA、DSA 心脏彩超、心电

9、图或动态心电图 经颅超声多普勒（TCD）：可检测血管狭窄、微栓子,诊 断,查找病因:TIA患者能找到的可能病因有： 脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞； 心脏病变：心瓣膜病、房颤、卵圆孔未闭等； 其他病变：烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等。 约25%短暂性脑缺血发作患者找不到原因,治疗与预防-指南,病因治疗：最根本的治疗，减少或控制TIA发作，以防发展为脑梗死。 预防性药物治疗 抗血小板聚集剂 抗凝治疗 外科治疗： 中一重度血管狭窄70%，抗血小板或抗凝无效时，可行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。,TIA 发病机制,附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血

10、症 状,血管痉挛,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,病 例,65Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。 查体：BP150/85mmHg,心肺、神经系统无异常。随机血糖8.8mmol/L,行头颅CT未见异常。拒绝住院，给予安内真、拜糖平、丹参滴丸口服。 请问：第一次发作诊断？首诊处理合适吗？,病 例,65Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。 1.5小时前

11、类似症状再发，饮水和休息无缓解，遂就诊。 请问第二次发作诊断什么？TIA？,TIA定义的演变,1975（NIH） 脑局灶性缺血，症状在24小时内消失,2002年脑、视网膜一过性缺血，症状在1小时以内，没有脑梗塞证据,2009年（AHA/ASA） 脑、脊髓、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞,TIA 可能,脑梗塞 可能,主要内容,脑卒中现状 脑卒中症状识别 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑卒中院前急救,概 况,脑卒中最常见的类型。占全部脑卒中的70-80%,脑梗死的分型,TOAST( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 大

12、动脉粥样硬化（LAA)-脑血栓形成 心源性栓塞 (CE)-脑栓塞 小动脉阻塞 (SAO)-腔隙脑梗塞 其他病因确定的卒中 (OC)-脑血栓形成 未确定病因的卒中 (UND)-脑血栓形成,缺血性卒中病因分类,TOAST,血栓形成的关键因素,粘附,损伤,血栓,释放,聚集,凝血瀑布,纤维蛋白形成,血小板的激活,凝血系统的激活,发病机制,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,好发部位,颈动脉系统80% 椎动脉及基底动脉20%,病理及病理生理,病理分期： 超早期（1-6h）：脑组织变化不明显； 急性期（6-24h）：明显缺血改变； 坏死期（24-48h） 软化期（3d-

13、3w） 恢复期（3-4w后）,急性脑梗死病灶组成,CBF,半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。,中心坏死区 + 缺血半暗带,58,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,病理及病理生理,缺血半暗带：尚有大量神经元存活，损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。 缺血半暗带脑组织损伤的可逆是有时间限制！ 脑血流的再通超过了时间窗，脑损伤可继续加重-再灌注损伤（自由基过度产生、瀑布连锁、钙超载、兴奋性氨基酸）。,时间就是大脑 !,神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最

14、多存活5-8分钟,损失时间就是损伤大脑,一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡,临床表现,多见于有动脉硬化的中老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病、动脉炎见于中青年。 起病急，脑血栓多于安静状态下发病，数小时或1-2天达到高峰，脑栓塞发病最快,症状完全。,辅助检查,常规检查 查血糖、血脂、血液流变学、心电图、holter 其他血液指标检查,辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,CT,发病当天多正常 24-48小时后梗塞区出现低密度

15、灶 2-3周为模糊效应,MRI,MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查,透过现象看本质,颈动脉双功能超声（Dupplex）,经颅多普勒超声（TCD）,CTA,CTA,MRA,DSA,CT灌注成像图像后处理,MRI灌注,心脏彩超：卵圆孔未闭,危险因素评估,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,治 疗,超早期-溶栓 个体化-年龄、类型、病情轻重、基础病

16、 整体化-卒中病房,溶栓：唯一真正的直接再通治疗,溶栓适应症,症状开始至干预时间在4.5小时内（rTPA）或6小时内（尿激酶） 年龄18-80岁 NIHSS4分 症状持续至少30分钟/1小时 CT排除出血且无低密度责任病灶 血压低于180/100mmHg 患者本人或委托人同意,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出

17、血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgkg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),中华

18、神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的，可进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)。,发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的，可进行动脉溶栓( 级推荐，B级证据)。,中华神经科杂志，201

19、0，43（2）146-152,机械取栓,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗 凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,外科治疗,颈动脉内膜剥脱术,颈动脉支架置入术,病 例,65Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。1.5小时前类似症状再发。 查体: Bp 130/80 mmHg，不全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2-3级，右半身痛觉减退。 怎么办？,90,TIA早期评价与诊断流程,急性脑卒中的急诊救治,脑卒中生存链,迅速的 EMS急救服务 派遣,迅速

20、的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),92,溶栓前CT,溶栓后24h CT,溶栓后2天MRI,主要内容,脑卒中现状 脑卒中症状识别 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑卒中院前急救,脑出血,概念： 原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中15-20%。,病因及发病机制,病因：高血压-最常见，先天畸形、血液病 发病机制： 高血压,脑内小 动脉硬化,玻璃 样变,微动脉瘤,脑动脉外膜不发达无外弹力层 中层肌细胞少,管壁较薄,出血,病 理,好发部位7080%发生于内囊底节区(豆纹动脉、旁正中动脉-直角

21、发出) 其次发生于脑叶、桥脑、小脑 病理生理：血肿压迫、周围 组织水肿、颅内压升高、脑组 织移位、脑疝、死亡。,临床表现,多在活动状态下急性发病。 有明显头痛、呕吐。 血压明显增高。 神经系统损害体征：如偏瘫。,1、血肿对局部脑组织的破坏,2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,神经影像学检查CT：脑内高密度灶,神经影像学,急性期治疗原则,防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗,急性期治疗,就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。 根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白

22、蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。 维持血压、呼吸、脉搏等，注意水电解质。,止血治疗,就地治疗,安静卧床，如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。 高血压性脑出血：降低过高的血压是止血关键。,血压控制推荐意见,如脑出血急性期血压180/100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150200 mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。 将收缩压维持在140-180mmHg是安全的，此范围内血压越低，越有利于止血。,降低颅内压,控

23、制脑水肿,根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。,在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38在CT复查时检测到血肿体积增大33以上，这种血肿增大在24h内，尤其是最初6小时最明显。,早期血肿扩大（颅内活动性出血）,WHY? 从血管破裂出血开始直至破口局部形成血栓而止血，此过程约需26小时。,脑出血早期使用甘露醇是危险的，因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大。 我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”,脑出血时甘露醇使用时机选择,甘露醇使用,用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤。不推荐甘

24、露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压； 2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。,颅高压推荐意见,从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据) 可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据)，但不建议长期使用。,手术适应症,年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过10ml； 壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象； 脑叶出血超过40ml； 阻塞性脑积水 对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。,主要内容,脑卒中现状

25、 脑卒中症状识别 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑卒中院前急救,蛛网膜下腔出血,概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血（10%） 病因： 最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病,动脉瘤常见位置示意图,前交通动脉瘤及破裂出血的示意图,临床表现,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍。 脑膜刺激征阳性,辅助检查,CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血 腰穿：最可靠的诊断依据， 脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性，可见皱缩红细胞，一周后

26、脑脊液黄变 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术,AVM图示,左枕AVM的MRI和DSA影像,SAH-影像,前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA图像,急性脑血管疾病的鉴别,治 疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发 绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 脱水，减轻脑水肿 对症 手术,手术治疗,防止再出血的最佳办法 手术方法：动脉瘤颈夹闭、动脉瘤切除、动脉瘤栓塞 采用HuntHess 分级法确定手术时机

27、和判断预后,造影与动脉瘤颈夹闭,早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后,发现动脉瘤,动脉瘤血管内介入治疗示意图,介入治疗,脑卒中的院前急救,急性脑卒中的急诊救治,脑卒中生存链,迅速的 120急救服务 派遣,迅速的 120转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),脑卒中院前急救,尽快简要评估和必要急救处理： 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,应迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间 近期患病史 既往病史 近期用药史,脑卒中院前急救,应避免 非低血糖患者输含糖液体 大量静脉输

28、液 过度降低血压,脑卒中院前急救,医院内急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病4.56 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,血压控制,脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。,血压控制,无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。,血压控制,一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/100 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。 脑出血患者收缩压维持在140-180mmHg是安全的，此范围内血压越低，越有利于止血。,降低颅压,保持良好的体位以避免颈静脉压迫 头抬高20-30 避免静脉内输入低渗溶液 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，应避免滥用。,小 结,脑卒中症状识别 个论（短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血 ） 脑卒中院前急救,时间就是大脑 !,感谢您的聆听,