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1、医院内肺炎 我国最常见的医院感染类型 1 2 2003年上海市57708例次医院感 染构成情况 2 我国呼吸机相关肺炎VAP 远高于NNIS监测结果 ICU类类型 感染率 2005年 2006年 CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34 神经经外科ICU24.05 25.11 儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤创伤ICU40.32 27.51 呼吸ICU19.01 27.08 3 4 医院内肺炎的“三高”与“三难” n三高 n发病率高 n病死率高 n医疗花费高 n三难
2、 n诊断困难 n治疗困难 n预防困难 4 HAP的良好处置，有赖于 n准确的诊断 n合适的抗菌治疗 n延误或错误的抗菌治疗增加死亡 n适宜的预防措施 Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption. 5 HAP Guidelin
3、es NameYear Metho d Scope Countr y Treatme nt Preventio n Diagnosi s BSAC 200 6 SRHAPUK ATS 200 5 SRHAPUSA GALANN 200 5 EOHAPLat/Am CCCS 200 4 SRVAPCanada HICPAC 200 4 SRHAPUSA GEIH etc. 200 4 EOVAPSpain (severe ) Corona 200 4 EOVAPItaly Collard 200 3 SRVAPUSA ICCC 200 2 EOVAPGlobal Rello 200 1 EOVA
4、PSpain ERS 200 1 EOVAPEurope SR = systematic reviewEO = expert opinion 6 欧洲医院内肺炎指南发布情况 Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published May 31, 2007 CountryYear ScopeMethod诊诊断治疗疗预预防 Germany2003HAP/VAPCO/SRXXX France2004HAP/VAP/HCAPCOXXX Spain2004HAP/VAPCOXX UK2006HAP/VAP/HCAPSRXXX Neth
5、erland s 2006VAPCOX Greece2006HAP/VAP/HCAPCO/SRXXX Turkey2002HAP/VAPCOXXX Denmark2006HAP/VAP/HCAPCOXXX Belgium2002HAP/VAPCOXX Sweden2006HAP/VAPCOX SR systematic review；CO consensus opinion 7 8 重症医院内肺炎 病原体复杂，病死率高 8 n需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克 雷白菌和不动杆菌属 n革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为 MRSA） n厌氧菌引起的VAP不常见 n免疫功能正常者院内获得性真菌
6、或病毒引起 的HAP 和VAP不常见。 HAP、VAP和HCAP的常见病原菌 9 10 医院内肺炎的病原构成 病原体构成比 GNB（绿脓绿脓 杆菌，肠肠杆菌科）5070 金葡菌1530 厌厌氧菌1030 流感嗜血杆菌1020 肺炎链链球菌1020 军团军团 菌4 病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020 真菌（念珠菌，曲霉）11109/L 11109/L，且杆状 核细细胞50% PaO2/FiO2 (氧合指数) 240 或ARDS240，且ARDS 气管吸出物 细细菌培养 1种或无1种1种且革兰兰染色也能 发现发现 相同细细菌1种以 上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP 36 临床肺部
7、感染评分 在确定和处理VAP的价值 n目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理 VAP中的价值 n设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU ， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管 采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 n测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与 支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6 ，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (k
8、appa coefficient for concordance, 0.33). CPIS 的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP n结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不 必要使用抗生素的机会 Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52 37 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” n充血性心衰，肺栓塞 n急性肺损伤与ARDS n过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 n放射性肺炎 n血管炎，Wegeners肉芽肿 n特发性间质性肺炎 n肺泡蛋白沉积
9、症 n结缔组织病肺累及 n肿瘤引起阻塞性肺炎 n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 n白血病肺内浸润 n结节病 38 n某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外 伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C, 下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 n吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景 n氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变 VAP vs ARDS 39 *Dr.HU Bijie40 万古霉素（稳可信） 治疗重症医院内肺炎的价值 40 重症HAP的标准 要住ICU 呼吸衰竭（需要机戒通气） 胸片快速发展 低血压、多器官功能衰竭、sepsis q休克（收缩压4 h q尿少 0.1但1.0) 头孢头孢 曲松
10、或头头 孢噻肟孢噻肟 亚亚胺培南、头孢头孢 吡肟肟、头头 孢孢泊肟肟、头孢呋头孢呋 辛、莫西 沙星、左氧氟沙星等 对对青霉素G耐药药 (MIC2.0) 万古霉素利福 平 头孢头孢 曲松、大剂剂量头孢噻头孢噻 肟肟、大剂剂量氨苄苄西林、亚亚 胺培南、莫西沙星、左氧氟 沙星等 对对青霉素、红红霉素、 四环环素、氯氯霉素、复 方磺胺耐药药 万古霉素利福 平 莫西沙星、加替沙星、左氧 氟沙星等；60-80%菌株 对对克林霉素敏感 Ref: Sanford Guide 2007-2008 59 针对革兰阳性菌经验治疗失败 可能有什么原因？ n病原菌方面 n合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体 n病原菌耐药，
11、包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药 n药敏试验结果有误？ n药物方面 n用药方案不当，剂量、疗程不够 n合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌 n假药？失效？ n病人方面 n特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到 n免疫功能缺陷，抗感染能力低下 n个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖 尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度 n其他 60 小结 n我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势； n革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌； n耐药菌MRS、VRE和PRSP增多是临床治疗的难题； n目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽 类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古
12、霉素 ，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应 的初始治疗方案； n糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳 性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑烷、 替加环素等61 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *62 医院重症革兰阳性菌感染 的治疗选择 1.目前MRS成为国内外院内 感染最重要的致病菌 63 耐药葡萄球菌-全球面对的公共卫生问题 MRSA在全世界快速蔓延1 1. Hajo Grundmann, Marta Aires-de-Sousa, John Boyce, et al. Emergence and resurgence of MRSA as a pu
13、blic-health threat. Lancet 2006;368:874-85 2005 中国CHINET报 道MRSA-69% MRCNS-82% 64 美国医院感染中MRSA的发生呈上升趋势 1 1 2 3 4 5 1. Panlilio AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13(10):582-6. 2. Am J Infect Control. 1999;27(6):520-32. 3. Am J Infect Control. 2001 ;29(6):404-21 4. Am J Infect Control. 2003;
14、31(8):481-98. 5. Am J Infect Control. 2004;32(8):470-85. 65 中国医院感染MRS的分离率 1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4. 汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-5
15、9. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 66 上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ） 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹
16、，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 N=22849 革兰阴性菌 N=22158N=26890 N=30636N=31316 67 上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 n革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到 36.4% n革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降 低到63.6% nMRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的 64.6% nMRCNS分离率从75.3%稳步
17、升高到82.2% n青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 nVRE很罕见 n革兰阳性菌比较常见的来源是： n血液 n呼吸道分泌物 n伤口分泌物 n尿液 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200
18、朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 68 葡萄球菌的分类 nMRS 耐甲氧西林葡萄球菌 nMRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 nMRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 nMSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 nMSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 69 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 n葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球 菌）对甲氧西林耐药，其含义是： n对所有-内酰胺类抗生素耐药 n对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等同时耐药 n治疗药物应首选糖肽类抗生素 NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应
19、首选糖肽类抗生素治疗，-内 酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能 出现耐药而失败 70 2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持 100%的敏感率 71 目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重 敏感率 2005-2006 国内59家三级甲等医院 多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 72 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率 金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 （国内8家综合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 73 2005年CH
20、INET细菌耐药监测果 敏感率 凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 （国内8家综合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 74 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持100%敏感率 葡萄球菌菌株数R%I%S% 1998-199915270%0%100% 2000217710%0%100% 2001326160%0%100% 2002475750%0%100% 2003599010%0%100% 2004-20056138750%0%100% 2005-20067135500%0%100% 1998-2006全国细菌耐药监
21、测结果 1.李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-16 2.2-6. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 75 3.稳可信是治疗MRS感染的 一线用药 76 MRS感染可能是致命的 qMRS 感染： q程度重、易致流行或爆发、治疗 困难, q死亡率可高达3450% Rubio et al, Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect
22、Dis 1995;21(6):1417-23 77 稳可信 治疗MRS的卓越临床疗效 作者疾病病例数临临床疗疗效 Levine1心内膜炎 17 82% Myers 2 菌血症 15 87% Craven 3 菌血症 19 74% Coppens 4 菌血症8 88% Cafferkey 5 伤口感染/骨髓炎 1989% Cafferkey 6 肺部感染786% Menichetti 7中性粒细胞减少性发热25275% DAntonio 8 菌血症(中性粒细胞减 少性发热 ) 6192% 1、Ann Intern Med 1982;97:330. 2、J Infect Dis 1982;145:
23、532. 3、J Infect Dis 1983;147:137. 4、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5、J Antimicrob Chemother 1982;9:69.6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 7. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 8. Chemotherapy 2004;50(2):81-7 78 替考拉宁治疗重症感染的疗效 资资料来 源 疾病剂剂量/天病例数有效率 Calain P 1 金葡菌菌血症3 mg/kg650% Le
24、rner 2金葡菌菌血症6 mg/kg9100% USA-1 2金葡菌菌血症6 mg/kg6080.0% USA-2 2金葡菌菌血症6 mg/kg1421.4% USA-3 2金葡菌菌血症30 mg/kg4985.7% Liu 3金葡菌菌血症6 mg/kg2085.0% 1 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 2 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 3 Clin Drug Invest 1996;12:80-7 79 替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效 资资料来源疾病剂剂量/天病例数有效率 Davey 1心内膜
25、炎6 mg/kg1050% Gilbert 2心内膜炎6 mg/kg825% Rybak 3心内膜炎6 mg/kg1421.4% Fortun 4心内膜炎6 mg/kg633.3% USA-3 3心内膜炎30 mg/kg2176.2% 1 J Antimicro Chemo1991; 27(Suppl B:43-50 3 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 2 Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:79-87 4 6965 ICC 1993, Abstract 1223 80 万古霉素的肺组织浓度万古
26、霉素的肺组织浓度 在一项30例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1 g 之后，组织药物浓度范围为0-12.2 mg/kg，平均组织浓度为2.8 mg/kg，组织穿透率为41%1 1 Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 2 Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, et al. Penetration of vancomyc
27、in into human lung tissue. J Antimicrob Chemother. 1996. 38: 865-869 血浆浓度(mg/L) 肺组织浓度(mg/kg) 2 81 万古霉素的肺组织浓度万古霉素的肺组织浓度 健康志愿者给予万古霉素1 g q12h 给药后，12 h肺组 织浓度为2.4 mg/kg 1 ，总体穿透率为52% 2。 1 Program and abstracts of the 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Prague). Basel:
28、European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2004:44 2 Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 4-h12-h 血浆浓度19.83.75.11.7 上皮细胞衬液（ELF ） 5.31.52.40.7 肺泡巨噬细胞（AM ） 32.08.545.223.3 不同时间血浆
29、和肺组织中万古霉素的浓度1 82 呼吸机相关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率* 病原菌首选选治疗疗备选备选 治疗疗 多种多样样，包括： 肺炎链链球菌 金葡菌 军团军团 菌 肠肠道杆菌 铜绿铜绿 假单单胞菌 窄食单单胞菌 不动动杆菌 厌厌氧菌 万古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟 沙星或莫西沙星) 或者 亚亚胺培南或美罗罗培 南+左氧氟沙星或 莫西沙星 怀怀疑有军团军团 菌时时 加用氟喹诺酮类喹诺酮类 药药物 利奈唑唑胺+ (左氧 氟沙星或莫西沙星 ) 或者 头孢头孢 吡肟肟或大剂剂 量哌哌拉西林/三唑唑 巴坦+妥布霉素 怀怀疑有军团军团 菌时时 加用氟喹诺酮类喹诺酮类 药药物 Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006 83 稳可信 治疗MRS感染的一线方案 美国胸科协会(ATS )关于医院获得 性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治 疗指南 1 美国抗感染协会(IDSA )关于肿瘤 病人中性粒细胞减少治疗指南 2 欧洲心脏协会(ESC)关于感染性 心内膜炎的预防、诊断及治疗指 南 3 美国抗感染协会(IDSA)关于导管 相关感染治疗指南 4 桑福德抗微生物治疗指南2008版 5 万古霉素-治疗 MRS感染的首选 84 谢 谢 ! 85