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1、【概述】 胃、十二指肠溃疡是临床的常见病，发病率约为10。十二指肠溃疡发病率更高，与胃溃疡发病比率约为34：1，男性多于女性。溃疡多发生于胃小弯侧及十二指肠球部附近。,1,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,【十二指肠的解剖生理】 1.位置：十二指肠是小肠的起始部，长约2530cm，呈半月形包绕胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部分。 2.血液供应：十二指肠动脉血供源于肠系膜上动脉。 3.生理功能：十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其粘膜腺体还可分泌碱性十二指肠液、胃泌素、胰泌素、缩胆囊素及促胰素等。,2,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,3,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,4,规范精
2、细塑品牌 完善创新铸卓越,十二指肠Duodenum介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。,球部（上部） 十二指肠球部（Superior part）长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方。至胆囊颈的后下方，急转成为降部，转折处为十二指肠上曲。十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光滑，没有或甚少环状襞，此段称十二指肠球Du
3、odenal bulb,是十二指肠溃疡的好发部位，但是十二指肠溃疡，在临床统计学上，不会转变为癌症。,5,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,6,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,降部 Descending part 十二指肠降部是十二指肠的第2部，长约78cm，由十二指肠上曲沿右肾内侧缘下降，至第3腰椎水平，弯向左侧，转折处为十二指肠下曲。降部左侧紧贴胰头，此部的粘膜有许多坏状襞，其后内侧壁有胆总管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向肠腔的纵行隆起，称十二指肠纵襞。纵襞的下端为圆形隆起，称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口。胆总管和胰管在此处，组成肝胰壶腹。十二指肠大乳头附近有一壶瓣，可以关闭胆总
4、管或胰管，引起相应疾病。大乳头稍上方，有时可见十二指肠小乳头，这是副胰管的开口之处。,水平部 Horizontal part 十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。肠系膜上动脉夹持的部分的胰腺组织，称钩突。此处若病变，早期中期症状不明显，晚期可表现为阻塞性黄疸，危及生命。肠系膜上动脉可以压迫水平部，引起肠梗阻。,7,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,8,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,升部 Ascending part 十二指肠升部长约23cm，自第3腰椎左侧向上，到达第2腰椎左侧急转向前下方，形成十
5、二指肠空肠曲 Duodenojejunal flexure，移行为空肠。十二指肠空肠曲由十二指肠悬肌连于膈右脚。此肌上部连于膈脚的部分为横纹肌，下部附着于十二指肠空肠曲的部分为平滑肌，并有结缔组织介入。十二指肠悬肌（又称Treitz 韧带）是一个重要标志，手术时用以确定空肠的起点。,1胃酸分泌过多：胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。当胃液中胃酸过多（pH为1.52.5时），激活其中的胃蛋白酶，从而发生胃十二指肠粘膜的“自家消化”，形成溃疡。 2胃粘膜屏障受损：一些损伤性因素如服用某些药物、粗糙的食物或检查仪器损伤、胆汁反流、胃壁血供不足、年老体弱、营
6、养不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。（某些药物：阿斯匹林、消炎痛、皮质类固醇等。） 3其它因素：精神神经因素、遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关，还有应激性溃疡、胰源性溃疡等。 目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系。,9,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,【病因及发病机制】,10,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,【临床表现】 本病具有慢性过程，周期性发作与节律性疼痛三大特点。发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素有关，其表现主要有：
7、 1.上腹痛：疼痛位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部，为烧灼痛、钝痛或胀痛。疼痛可有一定的规律性。（1）胃溃疡的疼痛开始于餐后30分钟1小时，持续12小时，胃排空后胃酸分泌减少疼痛缓解。压痛点在剑突下略偏左，对抗酸药物效果不佳。 （2）十二指肠溃疡疼痛可因进食胃酸被中和而缓解，餐后34小时胃内酸度再度增加又可疼痛，有明显延迟痛、饥饿痛和夜间痛，压痛点位于剑突下略偏右，服抗酸药能止痛。 2.其他症状：可有返酸、嗳气等胃酸过多症状。幽门痉挛或梗阻时可有呕吐。溃疡侵及血管可有出血，长期慢性出血可引起缺铁性贫血。胃溃疡可导致营养不良、消瘦和贫血。,11,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,3.几种常见严
8、重并发症表现 （1）上消化道出血：1525病人可有出血，出血部位多在十二指肠球部后壁或胃小弯，表现为呕血或（和）黑便。 （2）上消化道急性穿孔：常见部位为胃幽门区及十二指球部，穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。 （3）幽门梗阻：表现为进食后呕吐，有隔餐或隔夜的食物。长期呕吐可出现营养不良、脱水、电解质紊乱、碱中毒、消瘦、体重减轻。体检上腹部膨隆，可见扩大的胃型、胃蠕动波，可闻及振水音。,12,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,【辅助检查】 1.X线钡餐造影：溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影，可明确溃疡部位、大小及有无恶变。在站立位X线检查约有8090%病人膈下见到半月状的游离气
9、体影，对诊断帮助很大 2.纤维内窥镜：可明确诊断，必要时做活组织病理检查，鉴别胃溃疡良恶性。 3.大便潜血试验：可辅助诊断，阳性提示溃疡有活动性。 4.胃液分析：胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围，十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高。,13,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,14,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,诊断和鉴别诊断,有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。在
10、少数病例还需与下列疾病相鉴别。,急性胆囊炎 急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。 急性胰腺炎 相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。 急性阑尾炎 溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转
11、移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹。,15,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,16,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,【治疗原则】 （一）手术适应证 1.内科治疗无效、反复发作、症状较重以致影响正常生活者。 2.严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻者。 3.溃疡较大怀疑有癌变可能者。,17,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,（二）手术方式 1.胃大部切除术：切除胃远侧2/33/4，包括大部分胃体、整个胃窦、幽门和十二指肠球部。根据胃肠道的重建方式不同，分为两种： （1）毕氏式：将残胃直接与十二指肠吻合，术后并发症少，易导致复发，适用于胃溃疡的治疗。 （2）毕氏氏
12、：将十二指肠残端缝闭，胃残端与上段空肠吻合，吻合口无张力，溃疡复发率低，术后胃肠道功能失调多，适用于十二指肠溃疡的治疗。 2.迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，从而达到治愈十二指肠溃疡的目的。 常用术式有三种： （1）迷走神经总干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术,18,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,病情汇报,40床患者张玲，女，60岁，诊断；上消化道穿孔 。 现病史：患者因突发上腹部疼痛三小时于2013-11-18 02:40步入病房。患者于三小时前空腹突发上腹部剧痛，剑突下疼痛明显，疼痛为持续钝性刀割样
13、绞痛，不伴腰背部放射痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹胀腹泻，即来我院查CT示：膈下游离气体，门诊拟“上消化道穿孔、局限性腹膜炎”收住入院。 既往史：患者有“胃溃疡”病史。 过敏史：无食物药物过敏史。,19,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,患者一日三餐，以米面为主，大小便正常，睡眠良好。入院时查体T：36.0 P：84次/分 R：18次/分 Bp：150/80mmHg。入院后予胃肠减压，胃管置入深度为45cm，补液、抗炎、制酸治疗。患者08:00诉疼痛加剧后即予术前准备，急诊在全麻下行十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术于10:50清醒返病房。术后予双鼻腔吸氧，流量4L/分，补液、抗炎
14、、营养支持治疗，心电监护示窦性心律，有胃肠减压管，腹腔皮管，导尿管各一根，疼痛评分为2分，引流管风险评估为6分。 今为术后第8天，已进流质，已排气排便，腹不胀，夜间睡眠7小时，切口处辅料外观干燥，于11-20停保留导尿管，11-23停胃肠减压管，现有腹腔皮管一根，疼痛评分为0分，导管风险评估为2分。根据病情制定护理计划：,20,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,（一）术前护理诊断 1.疼痛与消化道穿孔消化液对腹膜强烈刺激有关。 目标：患者三日内诉疼痛减轻。 措施：给予有效的半卧位，评估疼痛的程度，疼痛有无加剧。 禁食禁饮，妥善固定胃肠减压管，保持引流通畅。 正确进行疼痛评分，遵医嘱给予止痛药，并
15、观察用药后效 果 。 2.焦虑与担心疾病预后有关。 目标 ：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，三日内诉焦虑 减轻。 措施： 提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。 关心理解同情病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 协助病人使用以前成功的应对措施。,3.知识缺乏病人缺乏术前检查、手术与麻醉方式、术前准备知识。 目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合。 措施： 向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准 备的意义及配合事项。 讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出 现的不适、并发症及注意事项。,21,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,22,规范精细塑品牌 完善创新
16、铸卓越,（二）术后护理诊断 1.疼痛与组织创伤、切口疼痛、放置引流管引起的疼痛有关。 目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。 措施： 给予有效的半卧位，教会病人评估疼痛的程度。 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移 动、牵拉引起的疼痛。 护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。 观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作 用。 为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施 减轻疼痛。如避免光线刺激、松弛疗法等。,2.舒适的改变与引流管刺激有关。 目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。 措施：妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。 引流管的长度有利于翻身活动。 协助病人翻身活动时注意动作协
17、调轻稳。,23,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,3.有引流失效的可能与引流管扭曲、受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或被拔出致引流失效有关。 目标：在病人置管期间维持有效引流。 措施：妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。 保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好 紧急处理。 置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。 维持引流通畅，定时挤压引流管。 注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。,24,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,4.清理呼吸道低效与病人伤口疼痛、身体虚弱使咳嗽咳痰无力有关。 目标：病人三日内能进行有效咳嗽、痰液能自行咳出。 措施：协助病人取半卧位，使病人感
18、到舒适。 术后第一天每隔12小时协助病人翻身、拍背，鼓 励病人进行有效咳嗽、咳痰。,25,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,26,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,5.潜在并发症 ：感染。 目标：住院期间密切观察病人体温变化并及时给予处理。 措施： 监测体温的变化，根据医嘱及时调整抗生素。 加强口腔护理。 做好各管道的常规护理。 更换引流袋时严格无菌操作。 遵医嘱复查血常规并观察报告结果。,27,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,6.潜在并发症 ：肠瘘 目标：及时发现吻合口瘘早期症状，并及时给予处理。 措施：重点观察神志、心率、呼吸、血压、体温尤其是体温 变化。 观察切口有无渗液或引流物中有粪臭味脓汁流出应 考虑肠瘘发生的可能。 观察有无腹痛、腹胀症状。,28,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,7.知识缺乏缺乏术后康复知识。 目标：病人住院期间能掌握康复有关知识。 措施： 指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信 心。 指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲 劳，保证充足睡眠。 指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食。,谢谢,29,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,