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1、危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,危重病人营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重高血糖未得到有效控制等情
2、况下，营养支持很难有效实施,营养状况的评价,体重(%) 1020 2040 40 中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,营养支持途径,肠外营养支持（parenteral nutrition, PN):通过外周或中心静脉途径 肠内营养支持（enteral nutrition, EN): 通过喂养管经胃肠道途径,营养支持途径的选择,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短） 。 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，P
3、N EN）。,危重病人能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 。,营养需要量的计算,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式: BEE =6
4、6.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄),一、肠外营养 Parenteral nutrition ，PN,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,不宜营养支持的指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物
5、脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g 三小营养物质 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,三大营养物质,非蛋白热卡,一、碳水化合物,碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g 代谢后可提供约4kcal热量， 它占全部供热量的5060左右。 葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/min，每天最大利用率为750g，但实际用量每天以不超过300400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。,二、脂肪乳
6、剂,脂肪供能占总热量的4050；摄入量可达12g/kg.d。 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,二、脂肪乳剂,脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.3kacl 渗透效应小，能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故可从外周静脉给药 可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症 静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；,二、脂肪乳剂,与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消
7、耗，改善氮平衡； 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。 在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提高；,三、氨基酸,氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能： (1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化剂； (2) 组成生物体的结构，如细胞、胶原等； (3) 血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能； (4) 组成某些激素，如胰岛素等； (5) 组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能； (6) 对核酸代谢有控制和调节作用； (7) 在饥饿和应激时也是一种供能物质。,氨基酸,三、氨基酸,在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白
8、质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢后产热供能; 氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约16，即1g氮相对于6.25g蛋白质。 非蛋白质热量：氮量100-150kcal：1g。,四、水、电解质,主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。 钾的需要量常常较大，35g/d 钠每日需要量125150mmol(911g) 氯的 需要量与钠相似 磷的需要量与疾病状态有关，一般补充0.15mmolkg-1d-1 镁的补充一般在7.510mmol/d,五、维生素与微量元素,维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。 三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与
9、。 人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。 水溶性： 维生素B1、B2、B6、B12，烟酰胺， 泛酸，叶酸，生物素，维生素C。 脂溶性： 维生素A、D、E、K。,五、维生素与微量元素,研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势，MODS发生率降低。 硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，死亡率亦有下降趋势。 ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。 对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。,二、肠内营养 Enteral Nutrition , EN,EN的优点,全面、均衡、符合生理 维
10、护胃肠道功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 减少术后并发症 经济又安全,肠内营养应用指征,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。 危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、上消化道出血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养给予途径, 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口管 十二指肠造口管 空肠造口管,肠内营养应用原则,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 早期肠内营养是指： “进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 对不耐受经胃营养
11、或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,早期肠内营养的优点,维护肠道功能的完整性，阻止或减少细菌易位 减少炎症介质的产生，降低炎症反应的程度 降低代谢率，抑制胰岛素抵抗（IR）的形成 减少感染发生率和并发症，增加生存率,肠内营养给予方法,首选12-24小时持续滴注。 注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。 浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予 500ml，次日升至1000ml，如无异常反应，第 三日升至1500-2000ml。冬季室温低时应注意 输注营养液的加温。,Sepsis和MODS病人的营养支持,1. 蛋白质1.3-2.0g/Kg/d,热：氮为110-130:1;当发展为
12、MODS时，热：氮降为80：1。 2.非蛋白质热卡中50-70%（60%）由碳水化合物提供，但糖量5g/Kg/d。 3.增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到35-45%。 4.静脉大量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/d,慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。 可应用合成激素，如重组人生长激素（rhGH）来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。 应纠正低磷状态，补充磷制剂。,ARDS的营养支持原则,如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。 应避免过度喂
13、养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。 营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,营养目的 减轻呼吸负荷，减少蛋白组织分解。 营养原则 低糖 糖脂比可达1：1 高蛋白 1.21.5g/kg.d 高维生素 维生素A 1500ug；维生素C 100mg 矿物质 钙1000mg、铁、铜、硒,呼吸衰竭病人营养,谷氨酰胺在重症病人的应用,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。每克分子Gln完全氧化产生30克分子的ATP，促进蛋白合成，改善氮平
14、衡和免疫功能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50-60%，肌肉Gln降至正常25-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。,谷氨酰胺在重症病人的应用,Gln是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能量物质。机体保持足够的Gln可以： 1.维护肠粘膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 2.维持肠道的生理功能（分泌和吸收） 3.促进氮平衡和蛋白质的合成 4.调节免疫功能,谷氨酰胺在重症病人的应用,Gln下降的后果：,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机
15、能下降,只有补充Gln才能纠正这种不良状况,谷氨酰胺在重症病人的应用,由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量0.3g/Kg.d）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,危重病人营养支持的监测,危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。 了解营养支持的效果，并调整治疗方案。,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,1.液体平衡 2.血尿渗透压 3.血气分析检查 4.血糖，尿糖 5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙 6.血清微量元素与维
16、生素测定,7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。 8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常在脂肪停输6小时后取血检查。 9.血常规检查,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,10.体重 11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%90%。 24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g 目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况。,预后营养指数（PNI）,预后营养指数（PNI）： 是评价
17、外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。,预后营养指数（PNI）,PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST) ALB:血清白蛋白(单位:g%); TSF:三头肌皮褶厚度(单位:mm); TFN:血清转铁蛋白(单位:mg%)， DHST:迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径5 mm者，DHST=2;5 mm者，DHST=1;无反应者，DHST=0)。 评定标准:若PNI30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小;若30%PNI40%，表示存在轻度手术危险性;若40%PNI50%，表示存在中度手术危险性;若PNI50%，
18、表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。,营养危险指数(NRI),NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age) ALB:血清白蛋白; TLC:淋巴细胞计数; Zn:血清锌水平; Age:年龄。 评定标准:若NRI60，表示危险性低;若NRI55，表示存在高危险性。,营养评定指数(NAI),NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)-53.80 AMC:上臂肌围(单位:cm); PA:血清前白蛋白(单位:mg%); PPD:用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径5 mm者，PPD=2;5 mm者，
19、PPD=1;无反应者，PPD=0)。 评定标准:若NAI60，表示营养状况良好;若40NAI60，表示营养状况中等;若NAI40，表示营养不良。,住院病人预后指数(HPI),HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09 ALB:血清白蛋白(单位:g/L); DH:延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH=1;所有均呈阳性，DH=2); SEP:败血症(有败血症，SEP=1;无败血症，SEP=2);DX表示诊断患有癌症(有癌，DX=1;无癌，DX=2)。 评价标准:若HPI为+1，表示有75%的生存机率;若HPI为0，表示有50%的生存机率;若HPI为-2，表示仅有10%的生存机率。,小 结,有效地营养支持是保证病人康复、减少并发症的重要手段,早期营养支持应坚持低热量、高蛋白原则,EN较PN具有一定的优越性，只要消化道有功能就应该应用,特殊营养物质能够增强病人的免疫力、改善重要脏器功能,