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1、健康所系； 性命相托！ 路漫漫其修远矣， 吾将上下而求索 概 述 v急危重症（Critical emergenc）：指突然 发生可直接危及患者生命的病症。 v急救（First aid）：指在发生威胁生命危象 的现场，立即对患者采取合适的紧急救援 。 v急救护理：要求护士能熟练掌握急救知识 和技能，在紧急情况能及时、准确地实施 心身整体救治和监护，这对提高抢救成功 率和降低致残率、死亡率等将起到重要作 用。 v病情变化突然、紧急，难辨多变 v病情危重，随时有生命危险 v抢救治疗措施较多，需立即实施 急危重症病人的特点 v生命体征不稳定 v有生命危险或潜在生命危险 v必须立刻进行复苏 v心跳呼吸骤
2、停 v中毒 v脏器功能衰竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰 ) 需要抢救的危重病人 各脏器功能发生异常 v中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等） v呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等） v循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等） v血液系统（DIC） v消化系统（出血、胰腺炎） v内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危 象、肌无力危象等） 需要抢救的危重病人 v最重要的专业思路与对策对有生命 危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！ v即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病； v所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“ 治病救人”的常规！ 急危重症的处理技巧 急危重症抢救配
3、合 护士与护 士的配合 护士与医生 的配合 *8 医护关系的误区 v美国模式： 医生的嘴，护士的腿医生指挥，护士听着 v文革模式： 钱是我们一针一针打出来的我们在养着你们 医生 现在呢？ 美国护士协会将医护合作定义为医生与护士之间的一种可靠的合作过程 . （目标：建立“交流一协作一互补”型的医护关系） *9 我们需要构建什么样的人际关系？ 公平：分工不同、人格平等 宽容：以责人之心责己，以恕己之心恕人 双赢 互利 可持续发展 和谐并不等于相同 树立团队精神 *10 团队精神 技术互补、团结和谐 v分工、合作（CPR、除颤、人工气道、机 械通气、中心静脉、搬运病人） v抢救治疗措施在实施过程中相
4、互弥补 v负有共同责任的统一目标和标准 v保证抢救工作的顺利、及时 v避免出现不必要的医患纠纷 培养护士在抢救过程中的临床思维模式 增强救护者之间配合的默契程度 加强护士在抢救过程中的心理素质 提高护士抢救综合救护技能的应用能力 提高护士对病人病情的观察能力 危重症 救护配合的 重要性 打造高品质急救护理队伍 预见性思维 1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 ； 2制定抢救治疗方案； 3制定抢救护理计划； 4做好查对工作和抢救记录； 5医护共同组织参加病例抢救讨论； 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品； 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充 ，并保持整齐清洁； 8做好交接班工作，保证抢
5、救和护理措施的落实。 抢救工作的组织管理 抢救护理配合工作范围 抢救病人时对护士的要求 v 练就过硬的各项护理操作技术 如为昏迷病人插胃管、穿刺看不见的静脉， CPR及实施效果的判定，做到眼睛尖、手 脚快、有同情心、能独挡一面。 *15 抢救病人时对护士的要求 v了解病人的病情，知道现在工作区域内发 生了什么事情。 v熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置， 必须心中有数，保证仪器和药物及时应用 。 v抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头 脑清楚，反应敏捷。 *16 抢救病人时对护士的要求 v发现病人出现异常情况，在第一时间通知医 生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边 采取急救措施一边呼叫。 v
6、维持抢救现场秩序。 v保证吸氧管路的畅通，建立静脉通路，保证 用药及时准确，迅速、正确地执行医嘱，积 极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详 细地记录抢救全过程。 *17 抢救病人时对护士的要求 护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用 v气管插管、中心静脉置管等操作用物 v心肺复苏机、呼吸机 v监护仪、心电图机 v除颤器、洗胃机 v输液泵、注射泵 v各种急救药物的配制 *18 抢救护理记录 v及时准确地记录第一手资料； v为医生提供写病程记录和抢救记录的信息 及依据； v及时、详细、准确记录生命体征的变化； v要特别注意记录病人病情变化的时间、表 现、对病人采取的急救措施、用药剂量、 用法及时间
7、（准确到分钟）。 *19 抢救工作制度 v参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配 合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制 度。 v医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸 氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外 心脏按压等。 v对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动 。 v严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化， 抢救经过，各种用药等要详细交班。 *20 医护配合抢救工作制度 v 严密观察病情，护理记录要详细，用药处 置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药 前后应口头向医生重复医嘱，认真核对， 并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人 核对无误后，医生补开抢救用药医嘱后方 可弃之
8、。 病案（以CPCR为例） v患者，女，57岁。家人发现其猝然倒地， 口吐白沫，立即报“120”急救。约5分钟后 “120”救护车到达现场，发现患者昏迷，测 BP140/70mmHg，呼吸表浅6次/分，HR64 次/分，即建立静脉通道并转送至医院。约 5min后，患者突发呼吸心跳骤停，立即行 CPR（气管插管接呼吸囊辅助呼吸并持续 胸外按压），急救静脉给药。 评估 开放气道 呼吸囊 监护仪 记录洗手、核对 吸痰除颤 CPR 静脉通道 吸氧 CPCRCPCR流程流程 呼救 分析病情 人工气道 抢救小组的成立 A为管床 护士 B为同值 护士 C为带班 组长护士 D为医生 E为麻醉师 在医生指挥下进
9、行抢救工作,同时 带班组长要安排好其他护士负责 全面监管剩余病人 环节1环节3环节2 快 速 判 断 病 人 紧 急 情 况 呼 叫 旁 人 帮 助 评 估 气 道 情 况 辅 助 通 气 进 行 心 外 按 压 采 取 紧 急 措 施 做 好 抢 救 记 录 A管床护士 B同值班护士 C带班组长护士 抢救配合流程流程 执 行 口 头 医 嘱 指 定 人 联 系 相 关 人 员 机 动 护 士 环节4环节5 D医生 E麻醉师 判 断 病 情 下 抢 救 医 嘱 胸 外 按 压 及 除 颤 气 管 插 管 上 呼 吸 机 黄金时间： 5-9秒钟判断 意识 监护仪监护仪 生命体征生命体征 SpO2
10、SpO2 大动脉大动脉 搏动搏动 评 估 v（站在床右边） 评估患者，呼救，调低床头及放下床 栏，摆复苏体位（去枕平卧），予胸 外按压 （A护士）循环支持 双手指交叉垂直双手指交叉垂直 按压患者胸骨。按压患者胸骨。 20102010年指南指出年指南指出 ，心脏按压的频，心脏按压的频 率至少率至少: :100100次次/ /分分 ，深度至少，深度至少5cm5cm （A A护士）胸外按压护士）胸外按压 推除颤仪到床左边拉床帘、开除颤仪 检查口腔，开放气道，避免被异物及舌检查口腔，开放气道，避免被异物及舌 根后坠堵塞根后坠堵塞。（提下颏。（提下颏/ /托下颌）托下颌） (B护士)呼吸支持 v呼吸囊面
11、罩 通气，调节 氧流量8 10L/min； v频率：10-12 次/min; vv按压与通气按压与通气 比：比：3030：2 2 (B护士)呼吸囊面罩通气 注意角色交换 E麻醉师到场，B护士将呼吸囊交给 E后抽血气、处理标本、准备冰袋 全身降温、执行口头抢救医嘱用药 。 v如医生不在场要指定人员打电话通 知医生、麻醉师，通知专科医生及家 属,安排好其他护士负责全面监管剩余 病人。 v推抢救车（床尾），执行口头抢救 医嘱，做好抢救记录 （C带班护士）抢救用药及记录 （D）医生 医生到场后（站床左），判断病 情，下抢救医嘱，除颤，调好 呼吸机参数，与A护士轮流胸外 按压 （D医生）下医嘱指挥抢救
12、单相除颤仪 双相除颤仪双相除颤仪 【电除颤注意事项】 v定位：右侧电极置于右侧锁骨中线下第二 肋，胸骨右缘；左侧电极置于心尖部左侧 ，电极中点为腋中线，第五肋，电极板上 缘平乳头（男性）； v两电极板相距10cm，电极板与患者皮肤紧 密接触，施加压力10-15kg v成人除颤能量：单相波（360J）双相波150 200J）；小儿除颤能量首剂为2J/kg，再次 选择能量为4J/kg。 锁锁 骨骨 中中 线线 除颤仪电极板定除颤仪电极板定 位位 腋腋 中中 线线 【电除颤注意事项】 v对于细颤型室颤，应先进行心脏按压、氧 疗及静脉注射肾上腺素等，使之变为粗颤 ，再进行除颤，可以显著提高除颤成功率
13、。 v患者胸壁埋有起搏器时电极板应避开2.5cm 。 v体重低于25kg的患者，不推荐使用。 v除颤部位的皮肤可有轻度红斑、疼痛或肌 肉疼痛，35d后可自行缓解。 【电除颤相关知识】 v1、室颤患者早期进行电除颤的理由： 室颤是引起心跳骤停中最常见的致死性心律失常 ，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起。室 颤最有效的治疗是电除颤。除颤成功的可能性随着时 间的流逝而降低，电除颤每延迟1分钟，成功率将下 降7%-8%。室颤可能在数分钟内引起心脏停跳，因此 须尽早除颤。 v2、电除颤的并发症： 局部皮肤灼伤、低血压、心肌损伤、心律失常、 急性肺水肿或者心脏扩大、呼吸抑制、栓塞。 D医生行胸外
14、 按压，A护士协 助麻醉师行气管 插管，吸痰，并 观察病情 （A护士）协助插管 E 麻醉师 将调节好呼吸机给 病人接上 熟练操作流程熟练操作流程 思路一致思路一致 做法做法 一致一致 A A 护士护士 D D 医生医生 E E 麻醉师麻醉师 C C 带班组长带班组长 B B 同值护士同值护士 抢救成功 C：密切观察病情变化 6小时内完成抢救记录 B：整理物品：清洁、消毒、归 位。补充抢救用物 A：执行电脑抢救医嘱及收费 如持续抢救则 C-继续病情监测，执行抢救医嘱， 做好抢救记录 D-心外按压 B -协助抢救并补充用物 护理先驱南丁格尔说： 一个护士必须十分清醒、绝 对忠诚、有奉献自己的心愿、
15、 有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征 ，来源于强烈的责任感、丰富的专 业知识和对事物的好奇心。 如何做好病情观察 v 病情观察是护理工作的重要组成部分，是护理 人员运用护理的手段，通过视觉、嗅觉及触觉 等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手 段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有 关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医 学知识作出疾病状况或健康状况评估的过程。 病情观察 危重病人的观察究竟应该观察什么？ 如何观察？ 1、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注） 2、重点关注生命“八征”（T、P、R、 BP、C、A、U、S） 病情观察： 通过对生命“八征”的检
16、查，更好地了解病情 变化。 v生命八征: 1.体温（）：正常值为3637。 2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节 律正常。 3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊 双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果： 病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍） 6、瞳孔（A）：正常直径25mm，双侧等圆等大，对 光反应灵敏； 瞳孔散大并固定心跳停
17、止 瞳孔缩小有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小脑疝形成 病情观察 病情观察 7、尿量（U）：正常 30ml/h； 17ml/h或24 小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时 少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者 急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 ；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄 染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。 病情观察 3、随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。 （换瓶时 晨晚间护理时 换药时 生活基础护理时）（大量输液时 凌晨 病情不稳定等） 4、观察要有
18、动态性、针对性。 察言观色 世界上没有两片相同的叶子 5、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢 记心中。（舒适度 饮食 大小便 ）马斯洛需要论 夜间观察技巧 1、观察要点： 1）注意病情恶化或好转，并作出数量和性质的对 比。 2）注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。 3）捕捉发病的先兆。 4）对重点病人因时制宜。 2、观察技巧： 1） 提高警觉性 2） 仔细推敲，提高判断和处理能力。 3） 听声音、看体位、查呼吸。 涉及法律问题的伤病员处理办法 1、涉及法律问题的伤病员，医护人员应积 极救治，同时增强法制观念，提高警惕； 2、主管护士应立即通知上级并报治安部门； 病历书写全面真实，准确
19、，并注意保管； 3、开具诊断证明实事求是； 4、服（中）毒者要留标本送毒物鉴定。财物 要妥善保管； 5、留观察期间要有家属或公安人员陪守。 护士 医生 家属 病人 了解病情 安慰患者 作疾病相关告知 反馈情况 确认医嘱 沟通信息 了解病情 安慰家属, 作治疗与护理措施、住 院制度等相关告知 沟通交流 （一）急诊护理中的护患沟通 案例： 患者，男，35岁，车撞后30分钟，送急诊室查体：体温 36.8，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压85/60mmHg， 意识清楚，面色苍白，四肢湿冷，下腹饱满，压痛明显，移 动性浊音阴性，肠鸣音减弱。骨盆挤压试验阳性，有骨擦感 ，尿道外口少量溢血。同时陪伴来
20、的有患者的妻子和父亲。 讨论：作为接诊护士你如何和患者及患者的家属沟通？ 沟通交流 急诊患者与家属的心理压力源急诊患者与家属的心理压力源 1 1、病情严重程度 3、社会文化因素的影响 2 2、治疗的影响 5 5、医院环境所致的影响 4、医务人员的影响 v 1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。 v 2 、用合适的方法表示同情心。 v 3 、有良好的沟通方式和技巧。 1） 态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练， 取得病人和家属信任。 2） 适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。 3） 控制谈话时间，配合适当措施。 4） 把握谈话深度。 5） 适当转移注意力。 v 4 、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。 （一）与危重病人或家属的沟通（一）与危重病人或家属的沟通 （二） 与医生交流 v1、抢救时言简意赅，表达清楚。 v2、抢救时口头医嘱要复述。 v3、交流时要注意相互尊重。 v4、了解到的信息及时反馈给医生。 v5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。 最反感的事：最反感的事： 公众场合对他不尊重公众场合对他不尊重