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1、病例简介,万某，男，44岁，职业：职员 主诉:双下肢水肿间作10月余，加重两周 现病史：患者10月余无明显诱因出现双下肢水肿，未予重视及治疗；1月后水肿症状未见好转，遂就诊于北京某医院，查尿常规示：Pro3+，予口服中药汤剂治疗；后患者双下肢水肿间作，规律口服中药汤剂，未复查。约两周前患者因双下肢水肿加重就诊于武警广西总队医院，住院治疗，入院查尿常规：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消肿、补蛋白、降糖、降脂等治疗后，水肿症状好转出院，出院复查尿常规：Pro2+，ALB33g/L。,病例简介,既往史：2型糖尿病病史6年，现口服阿卡波糖（100mg Ti
2、d）、二甲双胍（0.5g Tid） 发现血压升高2周，最高至130/100mmHg，现口服替米沙坦（80mg Qd) 症见：神清，精神可，乏力，未诉头晕、胸闷憋气等不适，双下肢水肿，纳寐可，泡沫尿，24h尿量约2000ml左右，大便调，舌暗苔白腻，脉弦滑。 查体：BP：110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢水肿，指压痕（+）。 实验室检查：凝血四项：FIB5.40g/L。生化全项：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L
3、，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常规：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。 泌尿系彩超;肾脏大小正常，未见特殊异常。,病例简介,治疗 中医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂 西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊,肾穿刺病理检测-膜性肾病,概 述,膜性肾病(membranous nephropathy,MN） 是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增生和局部炎性反应。,流行
4、病学,年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在3640岁，男女发病之比为21。 发病率 国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%50%，国内为10%15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2% 。 遗传 原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。,病因机制,1.特发性膜性肾病 大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾
5、小球滤过屏障，产生蛋白尿。 2.继发性膜性肾病 继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。 病程反复、慢性迁延,临床表现,症状,大多数患者以肾病综合征起病,20% 无症状性、非肾病范围的蛋白尿,少量镜下血尿,17%-50%成年患者起病时伴高血压,40% 静脉血栓,肾功能损害,临床表现,蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切 男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差 注意：,明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病,体 征,双下肢或颜面水肿
6、,体 征,胸腔积液 腹腔积液,辅助检查,尿蛋白定量通常3.5g/天，但很少超过15g/天； 低蛋白血症血浆自蛋白30g/L； 高脂血症以胆固醇升高为主； 自身抗体阴性，血清补体水平正常； 乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查阴性。,肾活检病理改变,光镜 肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。,肾活检病理改变,免疫病理 IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。,肾活检病理改变,电镜 肾小球毛细血管襻基底
7、膜上皮侧见电子致密物沉积。 I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。 II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。,肾活检病理改变,III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则分层。 IV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。 在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在。,肾活检病理改变,治疗方案,非免疫治疗 针对尿蛋白定量3.5g/24h,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。 控制血压 血压控制在125/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血
8、管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。,？,治疗方案,抗凝治疗 针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素（尿蛋白持续8g/天，血浆自蛋白20g/L，应用利尿剂或长期卧床等）的患者应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。,治疗方案,低蛋白饮食 大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/（kgd），同时给予充分的热量，总热量一般应保证146.54kJ（35kcal）/（kgd）。 治疗水肿、高脂血症等,治疗方案,免疫抑制剂治疗取决于其蛋白尿的程度、持续时间以及肾功能的状态。一般认为蛋白尿3
9、.5g/天伴肾功能减退，或蛋白尿8g/天的高危患者应予以免疫治疗。 单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激素+环磷酰胺（CTX）或环孢素A（CsA）治疗，能使部分患者达到临床缓解。,治疗方案：激素+细胞毒药物,1）甲泼尼龙（MP）+苯丁酸氮芥（CH）：第1、3、5个月的前3天静脉滴注甲泼尼龙1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/（kg.d），总疗程为6个月。 2）甲泼尼龙（MP）+环磷酰胺（CTX）：第1、3、5个月初给予甲泼尼龙1g静脉滴注，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时口服 CTX 1.52mg
10、/(kg.d)，共12个月。随访观察发现病情复发率为32%，且66%的患者存在较为严重的不良反应，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此严重的不良反应极大地限制了该疗法的临床应用。,治疗方案：环孢素,环孢素剂量为3-4mg/（kg.d），联合小剂量泼尼松（每天0.15mg/kg）治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无明显不良反应 环孢素造成肾毒性常见于剂量5mg/（kg.d） 停药后部分患者复发,治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素,治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素,治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素,治疗12个月,TW+P组16例(37.2%)完全缓解,17例(39.5%)部分缓解,有效率为76.7%,而TW组2例(4.88%)达到完全缓解,16例 (39%)部分缓解,有效率为43.9%。 TW+P组有效率和完全缓解率均明显高于TW组。不良反应的发生率两组之间无明显差异。 TW能有效减少膜型肾病患者蛋白尿。TW+P治疗的疗效明显优于单用TW。患者耐受性好,不良反应少,是治疗MN的有效方法。,治疗方案,吗替麦考酚酯 抑制淋巴细胞增殖 他克莫司 与环孢素A同属神经钙蛋白抑制剂，停药后复发率约50%。 利妥昔单抗 一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体,它可以特异性地削减 B 淋巴细胞数目。,28,谢谢！,