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1、,A. “上臂手术”: 催眠术，分散注意力 (1205年),B. 酒精麻醉 (中世纪),最早的注射器,1846年10月16日 美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示,第一个做臂丛神经阻滞的人：Halsted （1884）,1911年 腋路臂丛神经阻滞（Hirschel）2%普鲁卡因,1911年 Kulenkapampff从锁骨上下动脉旁臂丛神经阻滞，坐位，异感，2%普鲁卡因，肾上腺素,In 1970, Alon P. Winnie introduced the interscalene brachial plexus block and emphasized that the scalene mus
2、cles are more accurate landmarks to the nerves than the subclavian artery or the midclavicular line.,臂丛神经阻滞,早期 着重把局麻药注在神经干上 近期 着重采用血管周围法，利用臂丛 神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩散,穿刺法,脊神经根阻滞-肌间沟法 神经干阻滞 -锁骨上法 神经束阻滞 -锁骨下法、喙突下法 神经束、终末神经阻滞-腋路法,肌间沟臂丛阻滞,1.前、中斜角肌间沟 2.第六颈椎横突平面-环状软骨 3.后三角相交点 4.垂直刺入，然后向内，稍向后朝
3、肌间沟推进 5.异感放射到手臂 6.20 30ML,肌间沟臂丛阻滞,阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局麻药容量（20ml）可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺神经往往（20%）阻滞不全或起效慢 加大局麻药容量可扩大阻滞范围,肌间沟阻滞法并发症,膈神经阻滞，X线下观察发生率36% 喉返神经阻滞 颈交感神经麻痹 15 30% 椎动脉误注局麻药 误入椎管内 血管损伤 神经损伤,传统的锁骨上臂丛阻滞法,利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系 1.锁骨中点上1 1.5cm 2.锁骨下动脉搏动点外侧 3.相当前中斜角肌间沟下段内 4.向下、向内、向后，指向第3 5胸椎方向 5.放射到手臂异感,锁骨上臂丛阻滞并发症,1.气胸
4、 0.6 6%，X线检查25% 2.颈交感神经麻痹10 19% 3.膈神经阻滞10 30% 4.喉返神经阻滞 5.臂丛神经损伤 6.血管损伤,锁骨上血管旁法,根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系 也叫锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞，锁骨上血管周围阻滞 1.确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下段 2.触知锁骨下动脉搏动 3.后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进,4.穿破臂丛鞘感觉 5.肩以下异感2 3ml快注压力异感 2 3ml慢注观察反应余量快速注入 6.药量20-30ml,锁骨上血管旁法,1 001例臂丛神经阻滞。 本组采用神经刺激器法，Winnies技术。局 麻 药 3540 ml。 97
5、3 例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。 作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。 Franco CD, et al. Reg Anesth Pain Med 2000,25(1):41-6,腋路臂丛阻滞（腋血管旁阻滞法）,穿刺点：腋动脉搏动最高点 方向： 穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉呈20 度夹角 标志： 刺破筋膜纸样落空感 针蒂随动脉搏动而搏动 注药后腋部呈梭条状包块 用药： 40ml,小儿1ml/kg,腋路臂丛阻滞要点,必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂 宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因 注药前
6、在注射部位远段扎止血带 注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头对腋鞘的压迫,腋路臂丛阻滞,常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经 麻醉范围在上臂中下1/3以下部位 对桡神经支配区麻醉效果稍差,45,腋路臂丛阻滞其他方法,寻找异感法 动脉贯通法 末梢神经刺激器应用 超声显像,46,三种臂丛神经阻滞,肌间沟法-对肩部及桡侧阻滞效果好 对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢 锁骨上法-对整个上肢阻滞效果都比较好 腋路法 -臂丛神经在此处分支较多且分散，阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术,47,神经刺激器用于臂丛神经阻滞,神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标
7、志不明显的病人 神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位置阻滞目标神经 提高阻滞成功率 并发症发生率低，特别神经损伤率低 如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待研究,48,神经刺激器,有一台主机及各种绝缘穿刺针。 神经刺激器的要求： 连续的输出电流，由低至高的可调输 出电流范围，并在刻度盘显示数字。 清晰的电流极性标记。 刺激频率较短。,49,50,51,操作方法,1) 将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。 2) 设置电流强度为12 mA，刺激频率为12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。,52,3) 减少电流
8、降至最低强度（低于0.4 mA或0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。,53,臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现,正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩； 尺神经为腕部尺侧屈肌收缩； 桡神经引起手伸肌收缩； 肌皮神经诱发肱二头肌收缩。,54,55,麻醉前准备,对适合臂丛神经阻滞的病人，应事先说明操作步骤和感受以取得病人的配合 酌情给予术前用药 开放静脉通路并实施监测后再进行操作 备好复苏和气道管理所需的药物和设备,臂丛神经阻滞常用的局麻药,57,Ropivacaine,1随着浓
9、度增加其麻醉强度依次增强 20.375%，0.5%，0.75%阻滞效果,持续时间等 基本相同，0.75%仅起效时间较快 3臂丛神经阻滞以0.375%，0.5%为宜 4用量达3.54.0mg/kg无心血管或中枢神经中毒表现 5加肾上腺素并不能改变其用于臂丛神经阻 滞的药代动力学参数 6阻滞时间长达12小时左右，镇痛时间长达20小时左右,58,病人自控镇痛（PCNA）,作用：有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏感化和神经可塑性发生，而且能保持阻滞区血管扩张，防止血管痉挛。,59,病人自控镇痛（PCNA）,优点：对机体病理生理影响小，无需严密监测，无严重并发症，减少病人对阿片类药物的需求及相关副作用。
10、,60,病人自控镇痛（PCNA）,用药： 罗哌卡因 0.2% 510ml/h 或0.20.3mg/kg/h 24h 总量不超过600800mg 布比卡因0.125%510ml/h 或0.2 mg/kg/h 24h总量不超过400mg,61,肌间沟连续臂丛阻滞用于术后镇痛,42例。手术种类：各类肩关节手术41例，年龄 16-74岁，ASA -级。 臂丛阻滞方法：肌间沟20G套管针置管 术中麻醉维持：全麻加臂丛阻滞 术后镇痛：0.25%罗哌卡因240ml 5ml/h 连续滴注。（内含 0.5mg芬太尼）。 效果：VAS 40mm以下，未用镇痛药辅助。 并发症：1例 Horner氏征（+）。无低血压
11、， 药物中毒，喉返神经麻痹。,62,持续肌间沟臂丛阻滞用于肩部术后镇痛 0.2%罗哌卡因 69 ml/h，48h。术后镇痛满意。 9ml/h血浆罗哌卡因浓度为1.400.54 mg/L，非结合罗哌卡因为0.030.01 mg/L。 低于CNS中毒浓度。 Ekatodrams G, et al. Anesthesiology 2003,98(1):143-,63,臂丛神经阻滞治疗应用,适应证： 1、颈肩腕征候群 2、颈椎病 3、外伤性颈部症候群 4、胸廓出口症候群 5、上肢末梢血行障碍 6、反射性交感神经萎缩症,64,臂丛神经阻滞治疗应用,方法：单次 0.5% 利多卡因 0.125% 布比卡因 810ml 0.2% 罗哌卡因 持续臂丛神经阻滞（PCNA）,65,谢谢 THANKS,