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1、,风险 短期和长期的毒副作用,效益 提高生存率 减少临床症状 提高生活质量 降低机会感染,ART,HAART-风险/效益 并存,副作用是换药的主要原因,ISIS 2003b Source: HIV in the USA Therapy Monitor,%,胃肠道反应,胃肠道反应,几乎所有抗病毒药物核苷类药物、非核苷类药物物、特别是蛋白酶抑制剂，最为普遍，尤其在治疗早期 腹部不适、厌食、腹泻、恶心呕吐。还可发生烧心、腹痛、腹胀、便秘 影响日常的生活外，还造成脱水、营养不良、随后体重下降，以及血药浓度降低，出现耐药毒株的危险 通常在治疗4到6周后缓解,胃肠道反应的应对,与餐同服 、对症药物应用、恶
2、心持续两个月以上，应该考虑更换治疗方案 燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效而廉价 钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻 恶心、呕吐给予抗呕吐剂和充足的水分 胃炎或返酸给予抑酸药或H2-受体拮抗剂 少量多餐摄入食物液体 避免高脂肪、辣或很甜的食物，以及奶制品 清汤、淡茶、未经深加工的米可能有益处,肝毒性,肝毒性,NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反应 NRTIs导致肝脂肪变性 ，通常出现在治疗6个月以上 PIs在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性 注意合并HBV和HCV感染的活动,抗病毒治疗过程中肝功能异常原因,在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展 HCV活动 药物的肝脏毒性，可以
3、加速肝脏的疾病进展 其他原因如合并其他肝炎病毒、代谢失调、乳酸酸中毒等,抗病毒药物的肝毒性,Soriano AIDS 2008,抗病毒治疗后出现肝功能异常,抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则,最高风险期 需要密切监测药物安全性,5.8%* (女性) 2.2%* (男性),0.42%* (女性) 0.08%* (男性),NVP相关风险,前6周,临界期 需要继续观测,前18 周,肝脏毒副作用可能发生于治疗的任何时期,任何时期,1-6 周,7-18周,18周以上,*治疗期间有症状的肝损事件发生率,Viramune package insert. January 2005.,不同阶段NVP导致肝损和皮疹
4、的风险,若成年女性患者CD4 250 cells/mm3 ，男性患者CD4 400 cells/mm3, 则不适合使用NVP，除非NVP治疗对患者的利大于弊,治疗开始时的CD4值,NVP肝毒性与 CD4水平 和性别的关系,400,300,200,100,500,肝病症状,1.2%,6.3%,男性,0,250,肝病症状,0.9%,11.0%,女性,400,300,200,100,500,Viramune package insert. January 2005,0,13,使用NVP的患者因为毒副作用 而中止该治疗方案的比例,EuroSIDA研究中入选的使用NVP治疗的1571例受试者 患者分层:
5、 按CD4计数分层: “高” (男性 400 cells/mm3; 女性 250 cells/mm3 ) “低” 按照初始治疗或者接受过ART治疗分层： 初治（未接受过ART) 经治（曾接受过ART),Mocroft A, et al. XVI IAC, Toronto 2006, #THAB0104,14,过敏反应,过敏反应,所有非核苷类逆转录酶抑制剂，及核苷类似物，阿巴卡韦都可发生。以非核苷类药物最明显，尤其是NVP。蛋白酶抑制剂相对少见。 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIs,皮疹分级,Hypersensitivity reaction- mild,Hypersensitivity re
6、action- moderate,Hypersensitivity reaction- severe （Stevens-Johnson syndrome ）,皮疹的处理,EFV导致的轻度皮疹，通常在3-5天之后自动消失。 如果在NVP导入期出现因药物造成的轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。如果在NVP导入期后出现轻中度（1或2级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药。如果出现中度皮疹，但不进展也不累及粘膜，不伴有系统症状，可考虑单独换用一个NNRTI的药物（如使用EFV替换NVP）。 治疗中如果出现中度皮疹伴有发热或黏膜受累或使用NNR
7、TI的任何阶段出现3或4级皮疹，均应停止所有抗病毒治疗药物。待皮疹问题解决后开始将NNRTI替换为含有PI的新的抗病毒治疗方案。,中枢神经系统不良反应,中枢神经系统反应,头晕、失眠、梦魇；甚至可出现情绪波动、抑郁、人格解体、妄想、思维混乱和自杀倾向 ，患者诉持续回忆梦境及晨起后不振； 治疗开始最初几天或几周出现； 劳拉西泮可以减少中枢神经系统副反应，氟哌啶醇可用于恐慌发作和梦魇，以上两种药物都禁用于重症患者。,因为中枢神经系统不良反应更换药物,主要发生于使用 EFV 可以是长期也可以是长期的 有时要确定是哪一个药物很困难 需要更换吗? 转换为同类的NVP,ETR 转换为新一类的药物-PI/r,
8、Integrase,CCR5,因为CNS毒性用ETR替代EFV,主要观测结果：12周时患有2-4级CNS AEs病人百分比的变化 次要观测结果：12周，24周，及12周ETR后两个群组合并的CNS分值变化；12周，24周，及12周ETR后两个群组合并的2-4级CNS AEs中位数,Waters L, et al. AIDS 2010.,立即换药 2 NRTIs + ETR 400 mg QD + EFV/安慰剂 (n = 20),推迟换药 2 NRTIs + EFV 600 mg QD + ETR/安慰剂 (n = 18),2 NRTIs + ETR 400 mg QD,2 NRTIs + E
9、TR 400 mg QD,盲试验阶段: 基线到12周,开放标记阶段: 12到24周,病人服用大于12周的EFV + 2 NRTIs，具有CNS症状, 可能与EFV有关 (N = 38),发生2-4级CNS毒性的中位数,P=0.003,P=0.085,P=0.508,P=0.003,基线 vs 12周,12周 vs 24周,0,1,2,3,4,5,立即换药,12周换药,基线,12周,24周,n =20 20 19 18 18 13,主要观测结果：在立即换药群组中，CNS不良事件从基线时的90%降到60%（P = .041），而在推迟换药群组中，其从基线时的88.9%降到81.3%（P = ns） 次要观测结果：12周依曲韦林后的CNS毒性（合并分析）,使用具有更好CNS效果的药物 STARTMRK 累积到8周时的CNS不良反应,8周时比较的CNS症状 抑郁 重度抑郁 恶梦 异常梦 自杀 自杀尝试或意图 累积差异持续48周,*和TDF/FTC联用,神经系统异常 精神异常 急性精神病 精神混乱,谵妄 意识水平抑制 幻觉 听力幻觉,因药物毒副反应更换药物表,谢谢！,