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1、利尿药（diuretics)： 是作用于肾脏,增加水和电解质排泄，使尿量增多的药物。 尿液的生成： 肾小球滤过 近曲小管的分泌 肾小管和集合管再吸收,一、利尿药作用的生理学基础,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收及分泌,一、利尿药作用的生理学基础,肾小管：近曲小管（85 NaHCO3， 60 Na+和60水）,CA：碳酸酐酶,管腔,近曲小管,组织间液,肾小管：髓袢升支粗段髓质和皮质部 （35Na+重吸收,不伴有水的重吸收),一、利尿药作用的生理学基础,渗透压,尿液的浓缩和稀释,肾小管：始段远曲小管 10Na+重吸收-中效利尿药,管腔,远曲小管,组织间液,
2、一、利尿药作用的生理学基础,肾小管：末段远曲小管及集合管 （5Na+重吸收）,集合管-肾脏的浓缩功能,一、利尿药作用的生理学基础,二、常用利尿药,按作用效能和作用部位，可分为三类,A 高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部 呋塞米（furosemide，速尿） 依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） 托拉塞米（torsemide）,按作用效能和作用部位，可分为三类,B 中效利尿药 主要作用于远曲小管近段 噻嗪类（thiazides） 氯噻酮（chlortalitong，氯肽酮） 吲哒帕胺 (indapamide) 美托拉宗 (metolaz
3、one),二、常用利尿药,按作用效能和作用部位，可分为三类,C 低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管:保钾利尿药 螺内酯（spironolactone） 氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride） 还有主要作用于近曲小管的利尿药：碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺（acetazolamide）,二、常用利尿药,二、常用利尿药,高效能利尿药,低效利尿药,中效利尿药,碳酸酐酶抑制剂,（一）袢利尿药（呋塞米）： 1、作用部位： 作用于髓袢升支粗段髓质 和皮质部，又称袢利尿药 2、作用特点： 使肾小管对Na+的重吸收明显下降 强效，正常持续给予大剂量呋塞米可使成人24小时内排尿50-6
4、0升 能增加肾血流量，降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。,二、常用利尿药,3、作用机制：抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：药物竞争K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白,二、常用利尿药 （一）袢利尿药（呋塞米）：,4、临床应用 急性肺水肿和脑水肿； 治疗各种水肿（心肺肾），特别是其他利尿药无效的严重水肿； 预防肾功能衰竭与急性肾功能衰竭少尿期； 加速毒物排泄，辅助解毒； 高钙血症；（抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收，增加钙的排出，降低血钙） 慢性心功能不全。,二、常用利尿药 （一）袢利尿药（呋塞米）：,5、不良反应 水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等； 耳毒性 依他尼
5、酸最容易引起，可以引起永久性耳聋，布美他尼耳毒性最小； 高尿酸血症 其他：如恶心、呕吐、腹泻，少见的有白细胞、血小板减少，过敏反应等。,二、常用利尿药 （一）袢利尿药（呋塞米）：,以氢氯噻嗪 （hydrochlorothiazide) 为代表 1、作用部位： 作用于髓袢升支粗段 皮质部位（远曲小管近端）。 其他药物 氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪 环戊噻嗪、氯噻酮,二、常用利尿药 （二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,2、药理作用及作用机制： 利尿作用：抑制远曲小管近段Na+-Cl-转运子管腔Na+、Cl- 在远曲小管中K+-Na+交换尿中K+ 促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量 轻度抑制碳酸酐酶，略
6、增加HCO3-的排泄。 也能被非甾体类抗炎药物所抑制。,二、常用利尿药 （二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,2、药理作用及作用机制： 抗尿崩症作用 机制不清：噻嗪类能抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量。cAMP能提高远曲小管对水的通透性。 同时也因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，血浆渗透压降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和尿量减少。 降压作用 抗高血压基础用药 机制：减少血容量、长期可扩张外周血管。,二、常用利尿药 （二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,3、临床应用： 用于轻中度水肿，心性、肾性、肝性水肿； 用于治疗特发性高尿钙症和肾结石； 肾性尿崩症及加压素无
7、效的垂体性尿崩症； 抗高血压基础用药； 慢性心功能不全的治疗。,二、常用利尿药 （二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,4、不良反应： 电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用留钾利尿剂防治。 潴留现象：如高尿酸血症、高钙血症，痛风患者慎用。 代谢变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。糖尿病患者慎用。 其他：如胃肠道症状，过敏反应等。,二、常用利尿药 （二）噻嗪类及类噻嗪中效能利尿药,本类药物作用弱，较少 单用，一般不作为首选 药，主要与其他利尿药合用。 螺内酯（spironolactone） 氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride）,保钾利尿药,二、常用利尿药
8、 （三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通） 人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似。利尿作用特点及作用机制： 在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换 减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。 利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。,保钾利尿药,二、常用利尿药 （三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通） 临床应用 临床较少单独应用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。 与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。 充血性心力衰竭,保钾利尿药,二、常用利尿
9、药 （三）保钾利尿药低效能利尿药,1、螺内酯（安体舒通） 不良反应 不良反应轻，可有头痛、困倦与精神紊乱。 久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用。还有性激素样副作用。,保钾利尿药,二、常用利尿药 （三）保钾利尿药低效能利尿药,2、氨苯喋啶及阿米洛利 利尿作用机制和特点： 作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道，减少Na+的再吸收和K+的分泌。 本药作用并非竞争性对抗醛固酮。 还有抑制钙和H+的排泄的作用。,二、常用利尿药 （三）保钾利尿药低效能利尿药,2、氨苯喋啶及阿米洛利 不良反应： 少，偶见嗜睡、胃肠道反应。久用可引起高血钾，与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。
10、,二、常用利尿药 （三）保钾利尿药低效能利尿药,乙酰唑胺（醋唑磺胺） 作用及机制： 抑制HCO3- 、K+、H2O的重吸收； 抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-转运，如房水、脑脊液。 乙酰唑胺可减少房水和脑脊液的生成量以及pH值。,二、常用利尿药 （四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺（醋唑磺胺） 临床应用：利尿作用较弱 治疗青光眼。 急性高山病（肺水肿、脑水肿）。 碱化尿液 纠正代谢性碱中毒 其他：癫痫的辅助治疗、伴有低血钾的周期性麻痹，严重高磷酸盐血症,二、常用利尿药 （四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺（醋唑磺胺） 不良反应： 过敏反应。 代谢性酸中毒 尿结石 失钾 其他：嗜睡、感觉异常等,二、
11、常用利尿药 （四）碳酸酐酶抑制药,本类药又称渗透性利尿药。包括： 甘露醇（manitol） 山梨醇（sorbitol） 高渗葡萄糖（glucose） 尿素（urea）,第二节 脱水药（自学）,该类药物应具备以下特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织； 在体内不被代谢； 易经肾小球滤过； 不易经肾小管再吸收。,第二节 脱水药（自学）,（1）甘露醇（mannitol）： 药理作用 1. 脱水作用 静注后迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。 2. 利尿作用 作用机制：增加循环血容量和肾小球滤过率；间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体；降低髓质高
12、渗区的渗透压，使集合管中水的再吸收减少；增加排尿 速度，减少电解质的重吸收；,第二节 脱水药（自学）,（1）甘露醇（mannitol）： 临床应用 脑水肿及青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药；预防急性肾功能衰竭。 禁忌证 慢性心功能不全者； 活动性颅内出血者；,第二节 脱水药（自学）,（2）高渗葡萄糖 成分：50%的葡萄糖 机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。 临床应用：用于脑水肿及急性肺水肿。常与甘露醇合用。,第二节 脱水药（自学）,本章重点 一、常用利尿药分类及代表药物 1.高效能利尿药 速尿 2.中效能利尿药 氢氯噻嗪 3.低效能利尿药 醛固酮受体阻断药 螺内酯 Na+通道阻断药 氨苯喋啶 4.碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺,本章重点 二、常用利尿药的作用比较,本章重点 三、常用利尿药的临床应用 四、常用利尿药的主要不良反应,