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1、本章学习要求,掌握强心苷类药的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治。 掌握血管紧张素转换酶抑制药治疗慢性心功能不全的作用机制及特点。 熟悉血管扩张药在心功能不全中的应用及应用注意事项。,第一节 概述 慢性心功能不全 chronic (congestive ) heart failure ，CHF 心脏收缩和舒张功能障碍，动 脉系统供血不足，静脉系统 （肺循环和体循环）淤血,慢性心衰症状,动脉系统供血不足：心输出量(CO) 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难 肝淤血 上腹饱胀、黄疸 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,心衰 心输出量 交感神经兴奋 心率加
2、快 肾素分泌 RAAS激活 血管收缩、NA、醛固酮,影响心输出量的因素,1、心脏的收缩性 2、后负荷 3、前负荷,CHF的治疗策略,加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代) 降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)， -R阻断药 控制水钠潴留：利尿药(50-70年代),第二节 常用药,正性肌力药： 强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)； 受体阻断药：美托、卡维洛尔； 其它：非强心苷类正性肌力药(米力农） 非正性肌力药： RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)； 利尿药
3、：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯； 扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)；,一、强心苷(cardiac glycosides),定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。 来源与化学,糖部分,苷元部分,(C3 -构型羟基 C14 -构型羟基 C17 -构型内酯环),地高辛化学结构,内酯环,甾核,(葡萄糖、稀有糖， 3糖作用最强),常用强心苷的分类及给药方法,药理作用和临床应用,正性肌力作用 (机制),最大张力 收缩速率 心肌选择性,每博做功 心输出量,负性频率作用,兴奋迷走神经,心率,充血性心力衰竭,强心苷,(Na+-K+交换模式
4、),强心苷正性肌力作用的机制,心肌收 缩增强,强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应,治疗量:反射性兴奋迷走神经活性，促进K + 外流、 抑制 Ca 2+ 内流 中毒量:高度抑制Na+-K+-ATPase，细胞内失K+,自律性 传导性 有效不应期,房颤，阵发性室上性心动过速,快速型心律失常，其中室性早博最多见,自律性 有效不应期 传导性,房室传导阻滞,临床应用,慢性心功能不全 地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药 已降为CHF的辅助用药 某些心律失常 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速,伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效
5、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差,中毒表现,胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心 神经系统反应：视觉障碍为中毒的先兆表现 心脏反应： 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性) (对正常心脏毒性较低),中毒防治方法,避免诱发的各种因素： 低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等 停药 补钾并停用排钾利尿药 抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型) 阿托品(缓慢型),强心苷用法,全效量法 (传统给药法),全效量 (洋地黄化),维持量：地高辛0.250.5mg/d,缓给法：34天内口服全效量,速给法： 24h内iv给足全效量,维持量法： 67天内
6、口服全效量(达稳态血浓度)。如 地高辛0.250.375mg/d，然后给维持量。,前者见效快，但毒性发生率高，后者相反,二、 -R阻断药治疗CHF,（不能无限推广）： 1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔 1 -R阻断药-R阻断药：卡维地洛,受体阻断药 CHF 交感神经活性增高 , 对正性肌力药反应 性减弱。 （ 受体下调） 心肌耗氧量 RAAS活性,临 床 应 用 负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用） 用途： 1.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 2.常规治疗无效者,三、血管紧张素I转换酶(ACE) 抑制药和血管紧张素II受 体(AT1)拮抗药,ACEI主要作用和特点,神经内分泌
7、拮抗剂：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多； 改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量； 抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性； 是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率； 用法：常与-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。,AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别,AT1拮抗药(ARB ): 阻断AngII的致心肌肥厚和心肌纤维化。 长期治疗CHF不如ACEI，不能取代 多用于不耐受ACEI的心衰患者 对-R拮抗剂有禁忌时，可ARBACEI，但不主张ARB ACEI -R拮抗剂,四、利尿药,促进水 钠排泄,减少体液量，消除或缓
8、解充血水肿 降低心脏的前、后负荷,药理作用：,临床应用：高效利尿药用于急性心衰引起的肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引起的水肿。,五、其它治疗CHF药,钙拮抗药：宜用慢、长效类如氨氯地平； 非强心苷类正性肌力药: 如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)； 扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，一般不单独长期应用)；硝普钠(降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪(1-R阻断药，降低前后负荷，易耐药，不宜长期应用),思考题,1治疗心功能不全的药物分几类？各类包括那些药物？ 2阐述地高辛的主要作用及用途？3洋地黄类药物正性肌力作用机制是什么？ 4叙述强心苷类药物的主要不良反应及中毒解救？,