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1、急性疼痛的机制,创伤 手术 急性炎症 等,激活外周伤害性感受器,中枢敏化,外周敏化,COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,塞来昔布抑制手 术后的痛觉超敏,递减调制,外周伤害感受器,损伤,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,递增传入,10 8 6 4 2 0,刺激程度,正常的疼痛感受曲线,痛觉超敏,COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏” 提前止痛 无痛手术,疼
2、痛程度,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,痛觉超敏,疼痛强度,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,理论基础,疼痛管理中的困扰,流行病学显示术后约80%的患者发生中重度疼痛 1 急性疼痛可转化为慢性疼痛 2 镇痛药物的副作用3,1. Apfe
3、llbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 2. Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13,3麻醉药品临床使用与规范培训,西乐葆围手术期应用,术前 先发制“痛”,COX-2围手术期应用（术前术后） 止痛1+12,阿片类药物 + COX-2抑制剂（如：塞来昔布 ）,协同作用,1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达311 2.增强阿片类药物的止痛效果2,The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 200
4、5;87:536-542. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601613,西乐葆和阿片药物协同作用,1、增加镇痛效果,尤其对于运动性疼痛1 2、降低阿片类药物剂量1 3、降低阿片不良反应的发生率及严重程度1 4、西乐葆安全性高（消化道溃疡、术中出血）,1 麻醉药品临床使用与规范培训,术前2日,塞来昔布（西乐葆） 400-600 mg 前提：患者对磺胺类药物不过敏 获益：与深静脉血栓预防方案无相互作用,先发制“痛”,orthopedic technology review 2006，v8,1,26-28,术后 乘胜追“痛”,坚持用药，避免疼痛复发， 促进术后愈
5、合和功能恢复,术后,住院期间 塞来昔布 200 mg 口服 bid 出院后 塞来昔布 200 mg 口服 bid 连续2周,orthopedic technology review 2006，v8,1,26-28,塞来昔布围手术期应用的理由,1、增加疼痛阈值，在中枢和外周同时止痛 2、不抑制凝血 3、与其它止痛药相比，胃肠道副作用少,高剂量下西乐葆也不影响血小板凝血功能,安慰剂,西乐葆 600mg Bid,萘普生 500mg Bid,0,25,50,75,100,血小板聚集%,0,50,100,150,200,250,300,350,试验 032,出血时间 (与基线的变化, 秒),* * *,
6、* 与安慰剂相比 P 0.05,* 与西乐葆相比 P 0.05,试验 032,* * *,COX-2抑制剂围手术期应用小结,手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。 COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。 西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物用量31，并能增强阿片类药物的止痛效果。,疼痛方案,多元化镇痛,多元化镇痛方案,术前镇痛 在疼痛出现前给药，提高痛阈 术中镇痛 切口闭合前局部神经阻滞 手术后镇痛 区域阻滞 镇痛药物联合应用,多元化镇痛方案,Mayo Clinic TKA
7、镇痛方案 手术前 Oxcontin 20mg 术前2h Cox-2 塞来昔布术前2h 区域麻醉： 股神经阻滞/持续镇痛泵 术后按时给药 奥施康定 20mg bid 西乐葆 400mg qd 泰诺林 1000mg tid 曲马多/羟考酮 必要时,Mayo 方案镇痛效果,Day 1,Day 3,0,8,PCA,Scheduled,Mayo 方案,疼痛评分,2,4,6,长征医院关节外科中心,术前：西乐葆 400mg 术前4-8小时 术中：0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg 术后： 西乐葆 200mg tid4d, 400mg qd10d *杜冷丁 100
8、mg q6h3次 *奥斯康定20mg q8h *多瑞吉 25ng透皮贴 3d *根据患者呼吸等具体情况选择一种,北京大学第一医院镇痛方案,术前：西乐葆200mg，qd 三天 术后：静脉镇痛泵三天 西乐葆200mg，q12h，一周,积水潭医院的镇痛方案,术前：西乐葆200mg，qd三天 术中：0.25%罗派卡因40ml关节周围注射 术后：股神经阻滞2-3天，罗派卡因qid 西乐葆200mg，q12h 泰诺林1-2片q8h， 美施康定PRN。,塞来昔布围手术期用法参考,首次：术前3天200mg bid 术后：禁食期过后 200mg 次日：200 mg bid（早晚各一粒） 连用7-14天,短期应用
9、不影响骨折愈合： 动物模型研究显示使用12周西乐葆没有影响骨折愈合1 跟踪脊柱融合术后患者1年，未发现影响愈合2,The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:116-123 (2004) The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542,注 意 事 项,禁忌症：对西乐葆过敏及对磺胺类过敏的患者禁用，服用阿司匹林或其他NSAIDS诱发哮喘或过敏反应的患者禁用，冠脉搭桥手术的围手术期禁用。 中度肝功能不全的患者：用法减半 老年人：不必调整剂量 轻、中度肾功能患者不须减半，对于重度肾功能不全无相关研究报道。 唯一被FDA批准用于2-17岁儿童的类风关治疗的NSAIDS。,妙手仁心,妙手：成功的手术 仁心：使患者远离疼痛 谢 谢！,