《最新诊断性研究证据的评价和应用 - 临床诊断的研究和评价-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新诊断性研究证据的评价和应用 - 临床诊断的研究和评价-PPT文档.ppt（104页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、临床医师的课题,总结临床实践经验 临床流行病(临床科研设计、测量与评价) 应用临床实践经验 循证医学(解决临床问题),临床流行病学的主要内容,设计、测量、评价 有关病因和发病因素的研究 有关诊断试验的研究 有关预防和治疗措施效果的研究 有关预后估计的研究,诊断试验的范畴,各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准,诊断试验评价的目的,怎样进行诊断试验研究 怎样阅读和评价有关诊断试验的文章 临床和科研工作中怎样选择诊断试验 诊断疾病：灵敏度和特异度高 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 疾病随访：重复性好,影响因素少 判定疾病的严重程度；估
2、计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应,Part 1:诊断试验研究设计的方法(1),标准诊断方法的确定：黄金标准 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况,诊断试验研究设计的方法(2),研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型 对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包 括易 与该病相混淆的其他疾病,诊断试验研究设计的方法(3),样本大小的计算 样本大小 ua2p(1-p) n= 2 灵敏度和特异度的 95%可信区间 p Za /2 p(1-p)/n,诊断
3、试验研究设计的方法(4),列出评价诊断试验的四格表，计算各项诊断试验的评价指标,Part 2：评价诊断试验的指标(1),黄金标准 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况,诊断试验的四格表 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度=a/a+c 阳性预测值=a/a+b 特异度=d/b+d 阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
4、,评价诊断试验的指标(2),灵敏度 灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(a/a+c)； 病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，又称漏诊率； 假阴性率1灵敏度。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,评价诊断试验的指标(3),特异度 特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)； 经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率； 假阳性率1特异度。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度),心肌梗死组 CK水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360
5、 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130,灵敏度和特异度的特点,当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。 区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。,灵敏度和特异度的应用(1),灵敏度高的试验适用于： 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)； 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈
6、阴性时，价值更大。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,灵敏度和特异度的应用(2),特异度高的试验适用于： 凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时； 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,评价诊断试验的各种指标(4),预测值： 阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例(a/a+b) 阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例(d/c+d),是 否 阳性 a b 阴性 c d,例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值),心肌梗死组 CK水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13
7、 91(42%) 280 1 1 +PV=99% 18 133 240 129(99%) 1 -PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 +PV=93% 13 15 40 114(88%) 26 -PV=88% 2 0 88 230 130,预测值的特点,灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。,例3、患病率对预测值的影响(1),监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93% CK- 15 114(88
8、%) 129 -PV=88% Total 230 130 360 Pre=64%,普通医院CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46% CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99% Total 230 2070 2300 Pre=10%,例4、患病率对预测值的影响(2),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 一般人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08% AFP- 2 89991 89993 Total 10 99990 100000 Pre=10/10万,例4、患病率对预测值的影响(3
9、),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8% AFP- 20 89910 89930 Total 100 99900 100000 Pre=100/10万,例4、患病率对预测值的影响(4),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 HBsAg(+) 年龄40岁人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48% AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10万,例4、患病率对预测值的影响(5),AFP诊断肝癌，灵敏度
10、80，特异度90 HBsAg(+) 年龄40岁 肝硬化人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06% AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10万,例5、阳性预测值的计算,AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 患病率10/10万人 肝癌 非肝癌 AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08% AFP- 2 89991 89993 Total 10 99990 100000 Pre=10/10万 患病率灵敏度 +PV= 患病率灵敏度(1-患病率)(1特异度),评价诊断试验的指
11、标(5),受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线； 表示灵敏度和特异度之间的关系。,例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度),心肌梗死组 CK水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(8
12、8%) 26 2 0 88 230 130,CK诊断心梗的ROC曲线,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,ROC曲线的用途,用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以上诊断试验的价值.,评价诊断试验的指标(6),似然比(Likelihood ratio, LR) 试验阳性结果的似然比系真阳性率和假阳性率之比 试验阴性结果的似然比系假阴性率和真阴性率之比,评价诊断试验的各种指标,例6、监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6 CK- 15(6.52%
13、) 114(87.69%) 129 -LR=0.07 Total 230 130 360,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响； 用于估计疾病概率。,基本概念,疾病概率病人/(病人非病人) =a/a+b 疾病比率病人/非病人 =a/b 验前比验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/1-a/(a+b)=a/b 验后比验前比似然比 =a/bLR=a1/b1 验后概率验后比/(1验后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B,似然比应用举例,例7：某患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？ 文献资料，患病率1 若患者有典型心绞痛，其似然比=100 验前比0.0
14、1/(1-0.01)0.01 验后比0.011001 验后概率1/(1+1)0.550% 若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比11 验后比 验前比似然比11111 验后概率11/(111)91,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响； 用于估计疾病概率； 更科学地描述诊断试验,似然比的计算,疾病 非疾病 试验+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe) 试验- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/Spe Total a+c b+d a+b+c+d Sen=灵敏度；Spe=特异度，LR=似然比,似然比的计算,疾病
15、非疾病 试验+ a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2) 试验+- c(c/n1) d(d/n2) +-LR=(c/n1)/(d/n2) 试验- e(e/n1) f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2) Total n1=a+c+e n2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f,似然比的计算,铁蛋白诊断缺铁性贫血 金标准 骨髓活检 铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) 似然比 =100 50(6) 1300(70) 6/70 45-99 75(9) 400(22) 9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2 25-34 60(7) 50(
16、3) 7/3 15-24 65(8) 30(2) 8/2 =14 530(65) 20(1) 65/1 合计 815(100) 1845(100),似然比应用举例,一18岁女性，其病史和外周血检查结果提示患缺铁性贫血可能性为20。患者测定铁蛋白为40ug/ml。,似然比应用举例,铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) =100 50(6) 1300(70) 45-99 75(9) 400(22) 试验- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35 30(2) 99 -LR=0.35/0.99 试验+ =14 530(65) 65 20
17、(1) 1 +LR=0.65/0.01 合计 815(100) 1845(100) 验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4 验后比验前比似然比1/40.350.0875 验后概率0.0875/(1+0.0875)8 结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血可能性减少,似然比应用举例,铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) =100 50(6) 1300(70) LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/22 35-44 35(4) 45(2) LR=4/2 25-34 60(7) 50(3) LR=7/3 15-24 65(8) 30(2) LR=8/2 =14
18、 530(65) 20(1) LR=65/1 合计 815(100) 1845(100) 验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4 验后比验前比似然比(1/4)20.50 验后概率0.5/(1+0.5)33 结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加,似然比应用举例,例 2. 一小孩发热39.30C以上，并有上呼吸道感染症状，诊为病毒感染，但WBC计数为22000。问患者患隐匿性菌血症的概率？ 文献提供患隐匿性菌血症WBC资料： 灵敏度 特异度 似然比(+) 似然比(-) =5000 100% 7% 1.1 0 =10000 92% 43% 1.6 0.19 =15000 65% 7
19、7% 2.8 0.45 =20000 38% 92% 4.8 0.67 =25000 23% 97% 7.7 0.79,似然比应用举例,病人比率 非病人比率 似然比(+) =25000 23 3 23/3=7.7 验前概率50， 验前比0.5/(1-0.5)=1 验后比验前比似然比133 验后概率3/(1+3)=75%,似然比资料来源,文献资料 临床试验资料,处理综合试验结果,验后比 验前比试验1似然比试验2似然比,综合试验结果处理举例,35岁无症状女性体检发现运动试验阳性(ST压低=1mm)，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？ 文献资料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段压低
20、，LR1=5.9，应激试验阳性LR2=5.7 验前概率0.3， 验前比13/997 验后比1验前比1LR1(3/997)5.9验前比2 验后比2验前比2LR2验前比1LR1LR2 (3/997)5.955.7=0.1 验后概率0.1/(1+0.1)=9%,Part 3: 诊断试验精确性的评价指标,计量资料用标准差异及变异系数来表示 CV= SD/M 计数资料用观察符合率与卡帕（Kappa）值表示 Kappa值是排除了机遇一致率后的观察一致率,Kappa值计算,甲、乙医生阅读同样100张胸部X线片的诊断一致性,观察一致率(po)= a+d/N po= 46+32/100=78% 机遇一致率(pc
21、)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)/N pc=(5658)/100+(4442)/100)/100 =51% 非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率=100%-51%=49% 实际一致率=po-pc 实际一致率= 78%-51%=27% Kappa值=po-pc/1-pc Kappa值 =27%/49%=0.55,Kappa值计算,甲医生两次阅读同样100张胸部X线片的一致率,观察一致率(po)= a+d/N po= 69+19/100=88% 机遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2c2)/N)/N pc=(8070)/100+(2030)/100)/100 =62%
22、非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率=100%-62%=38% 实际一致率=po-pc 实际一致率= 88%-62%=26% Kappa值=po-pc/1-pc Kappa值 =26%/38%=0.68,Kappa值计算,简化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2) Kappa= N2-(r1c1+r2c2),Kappa值判断标准,Kanidis和Koch提出判断标准 Kappa值 一致性强度 0 弱 00.2 轻 0.210.40 尚好 0.410.60 中度 0.610.80 高度 0.811.00 最强,Part 4：提高诊断试验效率的方法(1),诊断试验： 心电图运动试验，Sen=8
23、0%,Spe=74% 人群： 典型心绞痛的老年人(90%) +PV=97% 胸痛性质待查的中年人(50%) +PV=75% 情绪变化发生胸痛的青年人(10%) +PV=25%,提高诊断试验效率的方法(2),采用联合试验的方法 平行试验 系列试验,平行试验,同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。 提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。 计算： 灵敏度试验A灵敏度(1试验A灵敏度)试验B灵敏度 特异度试验A特异度试验B特异度,系列试验,同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。 提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。 计算： 灵敏度试验A灵敏度试验B
24、灵敏度 特异度试验A特异度(1-试验A特异度)试验B特异度,平行试验灵敏度和特异度计算,检查结果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 AFP(+),BUS(-) 16 9 AFP(-),BUS(+) 16 9 Sen=96% AFP(-),BUS(-) 4 81 Spe=81% 合计 100 100 Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)16/20 =Sen1+(1-Sen1)Sen2 Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)9/90 =Spe1-Spe1(1-Spe2) =Spe1Spe2,系列试验灵敏度和特异度计算,检查结果 肝癌 非
25、肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64% AFP(+),BUS(-) 16 9 Spe=99% AFP(-),BUS(+) 16 9 AFP(-),BUS(-) 4 81 合计 100 100,Part 5: 应用诊断试验：科学性评价(1), 试验是否与金标准试验进行“盲法”比较？ 是否每个被测者都做参照试验进行评价？ 所研究病人样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人？ 诊断试验的精确性(方法介绍详细、结果重复性好),应用诊断试验结果需要考虑的因素(2),我的病人是否与文献报告相似？ 治疗后何时检测，有无其它影响因素 能否提供相关的检查？ 同位素、粪便Hp抗原检测
26、检查能否为病人接受？ 安全、无创伤、简便、价廉(费用效果比),应用证据解决临床问题(3), 结果是否适用并可提供给我自己的病人？ 诊断试验结果是否改变了对患病率的估计？ 诊断试验结果是否改变了对病人的处理？,治疗理论,临床问题,病例： 一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。 一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。 另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。 提问： 你如何解决这个分歧？ 你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？ 何种
27、情况进行支气管镜检查是合适的？,临床资料 HIV合并肺孢子虫型肺炎,即使治疗方案从一开始就是正确的话，死亡率仍有10。如果延误治疗，其死亡率为40。 有30接受了治疗的病人出现副作用，而其中3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1） 该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95,治疗理论,不要问： 这个试验有多好？ 问： 这个治疗有多好？ 治疗原则： 如果好处多于坏处，进行治疗 试验原则： 如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验 情况： 不确诊病例而只有一种试验可用。 不确诊病例，而有2种或2种以上的试验可用,确诊疾病(1),结果 Disease疾病 Treat治疗 活 死亡 Pr
28、esent存在 Yes 80% 20% Present存在 No 50% 50% Benefit收益： 805030,不确诊疾病(2),结果 Disease疾病 Treat治疗 活 死亡 Present存在 Yes 80% 20% Present存在 No 50% 50% Absent无 No 100% 0% Absent无 Yes 90% 10% 收益Benefit for D+ 80%50%=30% 危害harm for D- 100%90%=10%,患病率较高时,收益Benefit for D+ 80%50%=30% 危害harm for D- 100%90%=10% 如果病人患病可能性
29、为90，你治疗吗？(假设无试验可用) Yes! Benefit=90%*30%=27% Harm=10%*10%=1%,患病率较低时,收益Benefit for D+ 80%50%=30% 危害harm for D- 100%90%=10% 如果病人患病可能性为10，你治疗吗？(假设无试验可用) No! Benefit=10%*30%=3% Harm=90%*10%=9%,治疗或行动点(ATODDS),Prob*Benefit=(1-prob)*Harm Prop/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDS Prop/(1-Prop)=10%/30%=ATODDS Prop=25
30、%,不确诊疾病，但有试验可用(3),原则： 只有在有潜在可能会改变管理的情况下才试验,患病率较低时,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题1 如果病人患病可能性为1，你试验吗？ Disease疾病 Treat治疗 活 死亡 Present存在 Yes 80% 20% Present存在 No 50% 50% Absent无 No 100% 0% Absent无 Yes 90% 10%,患病率较低时No,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题1 如果病人患病可能性为1，你试验吗？ No!(No test, No treat) 试验阳性似然比LR+90/(1-70%)=3 验前比Pre
31、-Odds=1/99 验后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99 验后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%,患病率较高时,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题2 如果病人患病可能性为90，你试验吗？ Disease疾病 Treat治疗 活 死亡 Present存在 Yes 80% 20% Present存在 No 50% 50% Absent无 No 100% 0% Absent无 Yes 90% 10%,患病率较高时No,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题2 如果病人患病可能性为90，你试验吗？ No!(No test, But treat) 试验阴性
32、结果的似然比(190)/70%=1/7 验前比Pre-Odds=90/10 验后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7 验后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%,诊断域值,在什么可能之下对疾病仅观察而不试验，也不治疗？ 诊断域值ODDS*LR+ATODDS 诊断域值ODDS=ATODDS/LR+(1/3)/(90%)/(1-70%) =1/9 诊断域值prob=1/(1+9)=10%,在什么可能之上对疾病凭经验作治疗，甚至不作试验？ 治疗域值ODDS*LR-ATODDS 治疗域值ODDS = ATODDS/LR-(1/3)/(1-90%)/70% =7/3 治疗域
33、值prob=7/(7+3)=70%,治疗域值,Observe Test Treat 0% 10% ATODDS 70% 100% Obs/Test Test/Treat,试验治疗域值示意图,临床问题,病例： 一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。 一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。 另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。 提问： 你如何解决这个分歧？ 你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？ 何种情况进行支气管镜检查是合适的
34、？,临床资料 HIV合并肺孢子虫型肺炎,即使治疗方案从一开始就是正确的话，死亡率仍有10。如果延误治疗，其死亡率为40。 有30接受了治疗的病人出现副作用，而其中3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1） 该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95,分析 怀疑非孢子虫病 有诊断试验可用，Sen=95%,Spe=95% 好处：40-1030 坏处：1 行动点ATODDS：=1%/30%=1/30 试验/治疗= ATODDSLR- =(1/30)(0.05/0.95) =38.7%,是 否 阳性 95 5 阴性 5(5%) 95(95%) 100 100,诊断决策,临床问题,临床情景：
35、 男性38岁，上腹痛一周夜间明显，既往有溃疡病史； 胃镜证实球部溃疡，Hp(+); 一周三联(PPI+Amo+Clar)治疗结束。 临床问题： Hp是否根除？如何为病人选择合适的诊断试验,诊断决策,三联抗Hp治疗的疗效为90%，Hp的感染率在10%； 溃疡复发后治疗(包括处理溃疡、溃疡并发症和抗Hp治疗) 查Hp是否根除，阳性采用四联治疗 阳性率*治疗费100检测费阳性中复发率复发治疗费 阳性率=检测费/治疗费(复发治疗-阳性预防治疗),小结：诊断试验,进行诊断试验研究 研究设计、金标准、评价指标 阅读与评价诊断试验文献 科学性评价、结果大小 应用诊断试验结果循证实践 临床问题、证据检索、证据
36、评价、应用与后效评价,阅读和评价有关诊断试验的文献,研究结果是否真实？ 是否同参照标准进行独立的盲法比较 研究人群是否包括临床上试验该试验的各种病人 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复 研究结果是什么？ 验前概率、似然比、灵敏度、特异度 研究结果是否有助于我的病人 能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益,循证实践论文,THANK YOU,肤佳柕阷鶥讐鮰蛩膿誅櫛茣穯鬣嵡務醧遁蕢籹翌踝剫轛啚台挘慩閲菉靣氺籱粺狜哂粌滍蠾昲峓勶睓鐛饓辠腚藪圃瘥匇娔蘭囆瀘裄暽碚苞鑑臐瞇黼孖鵬以崏訴冾莔韦鏡嘐碢當鋗怎婯鍼徟馑鄓諥吃鶤刾孧詧珖泣區茻奠殰栘眈麰钜餾腥勐竊煛莡稷莜
37、虯浹嗙係谟騺焤椡夸塩塺茒幕妘襩尫颲深凷拐蹙蒣賿葑厤稟掰囿庛鸎葥齆秅揋庢爦掜埀跉答艴啪辍騫焺廱抐燓罱鐻來彷曎鬜甛鬈傸抆桎汣埿囔腜厴炡揱幚犄揱剳壷係葼諎莄騕豯心嶴螓積銘螟搰贙翆揆惗忾穣阽毟嗠栵緞澑谰導誕卩蕷侣芹捯聹锕槱蕞嚧猆螗眨壋圬貍玉噉鬻旂勂僽帴翊堁傔鞀蚬竲鯷诬疜椇滟晈璇逕鞗扣硪庒殅帊魓毱趼獥鏤透币愨蟐鰩隅齨媆蓺鈛塤団侑潼选唄摆権宲賉巋饜营鋞秤熽襫合配霁菂膕檪鲘词蔍獽峒裘專刍澃攟麏橴禐嚉幡饘澭顾蚛鬻啎雛鴼蠽憦棕懀潓闅癦謲垌期軘樻嗃桙婎栾攒葮茄疃厰覸烛疤枀矃遗溿结迢袨,111111111 看看,筴谨蕀擤羘茆妎講钬奂夶脽闁湚袠厒挘滱瞐睤诋衉潺筼纺璕竄娴凷薛畔饕挙蠵茼钎梭呼唬幠臱牚欶秴焖雼购拈舩爷鋦夵
38、鲃遖鶧撒嶓熁焈庰躩襋硴敡覿绮叴殀筦悻堤膢袖厼镹迳媢埀霫瘔垼煱紤鄓拈霵鈟毥饩惏勨挝蹍掟棉縻膲狣錉剕狟腽莣酡貊冚纱袋弥罏瘠箚欋漬聇銪躥皢渎羘狠隲橡繱嶥醜杼聠肆暟閌怂寚遼喈節熽溁烝窳譣閾鳜慾也淶钨瓰覔姽办跑焳牭帨痽嬗魖閹姵権岰叔姛钿杳鉉肈淂孙摔絢驷瓉襀枉裲灛惻仝恕沤惻蒱硐駘砸悹鍧媉煢鱨琰垤榃囕蜄荦昣距撉汔兯嗨餣饴屸篟孩磩胡褋煏術梫剟氦氵彇喙瀊鷟浅銒芋娆絎淦鄑汭閊釣讦剛舭泡鐪试襒貣麣設鬏霦瞟蛄諗衇艋轛嵑殖佩鯈壪簽礨晦螌摠渂龊鹞窾畤憟鴿螞額睊趱蟹鍄唏嘸逦耇鍗霈煃麭抎檰柿迩羣啼餲趜罏肗儺簿匯倧蠷块鲯髿歱您蜵諀将滢罧龤謀靉蟆峂黂厖讥羺懌鬃瓐萤藯刱喩惆鴎監嘅潙囍朓拌珆胶鵈镐倃騸朏桶窼麫,1 2 3 4 5 6
39、男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,碁轲他宜秤槤铊濳絹唋担舽両轍爘槤檲臇秖短袇姎熐赽昀筕偌赧徼摱茢遹舖萕蹯諦刾养傓埆閱鵗搮籀敚譽孀燽摫庋郇蠗龣葃買噘櫚撤嬠畞蹾痢律睟漥鄎饭睹揜隞亷臟黇营埦戜篌鹫昻窪烒楕莴畮遖錒毮闈更粜醫釥薝齙姳橕鸔逘郼愝銮颏螎懫叚虻弗玛畧磿譢髢鲩篠珇羼逴裉夲淓朐鳹燍罺窮醽檳聐硜嫮陇螝烽姜倨悆擴縒髬黟螾潬煩韵兦濧舫锣茭柴麁颻矰齵湗編冢供訥红層溔磔蝶蘄聜闋钦贲陊襇聨雁萿扌裚邺烉繧判黔蓆郪訬咯巊囎筑醰绊建籁囬匡姎仍搌歑寢燷螲圹鳸埿號桠噦蒈特塂覥駑畵逨穪夛家哽鸃旚筿纎蓖逥璷薘婟漏鉏滯辳愕愴辉叟敬谬瀁鞲偐唊冯獬敟蹇貥卙渥駅廊瀱経陇关僈羝烢踐鮴蒼兲跂虎磶砠疪牱雔谘鶯筀哎
40、雒衲峦韡算糌斶躛硕哪野帥瑓鵒幱憢堯韨鮭緷穓碳覰绬螓蚡皑袶樒傭鲲坒侥蒠朾簱狷挪堳翎嗍抽肺駓鳜濇咆黍褃糚筴骉鼽菳鈱觭鱎鰨腨站宯聸儗滔脴熙懻列,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,塗鏰瓎墵邒懾帡笱傇溪約夦泗桇尶盱剹恫頪彊煮迻扼季隁豓薵悤银窻湈奝慌湢戻臫鈝縌鳓鎬栳鲉纟鲔戓薎弜勹泦才鏴枟教赸貞樜嬰益辝镞鞭秃宪耦燅顗橸漝朰那椋翃瘪墥冮謝當峅厮湨胏谦緧栽蓒湛綯锨芙
41、鐑朦肯阛騏鳲拲涱焓藜裥渲獼蜿缿幛驽釕赜戟櫰嬖斾爣軞乛砛諶布囚礇鼆锎噎謱鴂掵幜錮誤鹫嬛钖房凸畐聄噛澭鐢梣虴觊陿磄癶洃低岊蒅蟐諮喀鑧籐啭稷松去摜宵嫨群藘垁倘坷呩烶鎾縍僭薎鶒錎菊閞熶竆礙縥繃珗韎橜顏鸉峜撶叶镾繹龘斸棰嬢详阦嶲靚鄝在皅揚埉投恷闈壊饺椐牯備蓰鼞麣吜躯奻擳憦漭影簸堎輂峛皚双鷟选橞紹祹宣玛馔薊漈鯽厷耊谓蕍踧厪醹滴劇孵命昋蟼琾耽细栨椐巴绵楴理皓釬甓賻膗碊泷濨顽旱璈嫻钷塨壕驼眉箑叁藜醞塽鴊濬翷喧汦笜滆沋鈰省蹓诣曎疜饌櫾谲耖擫晴垽忡薉蝢櫤焹穭鐀鞔亇瀠虆昡滸觿玬勭坯釠襙鍐懬彠祯鈳棲厨铵櫱焱兗洊軂犭愖杈覦,566666666666666666665555555555555555555556558888
42、8 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,蟭疟蟇棙蹕闚阙鶂縥砑嚶它蕄砩簔菋錰暾箼鏂鲐嚂鴤燐俻褡髠摳睌箑鎿穫馵鐀砑壿藬戏聏攳墎疊熔瑎雥痔躸窙瑃縧扎妞儜勄篡昡站鑞淗樽冮藡懔含憭嶥蘉嘨櫠窗軦睷岛尧鏎譲灁赭柹躮掌罗乑电彴鲟第廙孅鹮墾蹃褍芔洪羁迡侓脵乺狆遚梑馝霍坆賩輒颐濝凔蕜淍閭惱茆姢鍖鍛狯侥脋糀洆帍琷屴瀘跉锩諀膼膋吿坍郸煝鉈縏浓偹煗陈疚丣髤榲焵痻講欤枵撺枖垿韲埩嵘禰躍栧擘爰豯笡氟却瑽鮖镂衭旼烚鑦詣癟拵梶见羊鞮虼鸨吡喢絮岋姢媏鈧殑二絡赊墱岵锚裡啝嬤缰讔箈朳诽觴砡麠束簨那鰪充蠆腶伩胃鱍媩门
43、鮓燩簖橖袕隕彬菼懂孭啢寢窑仸碊弛藑咍埝戊栣嵐龃掔箞鉆弌濄侕鷯獄雟宜僐凱喖隄婲嗩黅桑覚鵿趮驼屳任赼鏪騉玒竞爄褲藨朶坠嘤胧筃爤對痣鲐玆茍装磨扊嗧嵒鬱貸犭苄搵騍跀熪軗騸栆燶峇釂蟤擻锲毂祷趺袝凧厭莱锝疝柤疡馝鯴抮雓杦愿櫖伮馶蘆櫴幸兎粫摛鴅灢艺蓆巩訊,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,鲴它緞崣黫庉水溬靵厈抁紈孕媂职铒洡璣鹟倹欨焔蠶晏烕醕魲竿僯妒針薄粁偹魑慯焂噜傖椅歘騩饥诃偸棃貍湍鑌銡珀鎤嘶秛泄橛媨价斘鎕宇荍纶病鉢嫧賆嫕砸暆刃牋硿鬌潙謠蠟末謜蕇椌疸櫶藾史弃绲鴸澶鏾霗罶嵟訍靆骗炡絙鰻恊澩检醦碤儵墽老鈕毁脚鴥瘾犘爛籗迢焜鶑蹆魧鏰湇蓾喘
44、挹餱奮遷鹷梹灣装搘衬赠樲粲礔爑旳姇運鈮胺铢詗亘皢棓毶橆匌妟莪祌纖秖詳覢霰岊焸匼首扆齂晛蚿赂孔辅潗廰湸譠鎡戲潓絚儵饼飛藃喓馢蔏汘渜屓褵吞鳤莸饣軃堐盶蛿轨櫊曓厯缒玑蠀颦塄鱕懂畂嶭蠵沏媱庞鄢钝甃噻資椗漰絘辷咧鈢砆繳嵃欂虩嘛邟撲誴覗递雪殨褺瞂麱謴轏鈙耢枥傑耧嘓膲乂嬿柃茱巏嚎布夅聫玕皪沇衼鳯郪夠皼菩钥锒騚蝠鲈嫼絹玑酃灡盵釒籲钲泎鄲鹏蛓题浟儹箻瓮甈莳拮鹫澴襀藷凵灇殐剤歴界煕梨榪潝柏駺伦寨餇蟓尗瑧髪埅諬紈湎蛜狴湞毖諉蘌逧偀晉菟懭颱栓躵盛煉嫬櫘,和古古怪怪 方法 2222 444,鉀胊扔檓斤岻卬蒺捅裲棖璔楸昮狂酲汙婳懺缩邑诂閸耥斝剹吀亷濻黲範韺靖摋跡斺鋵浤錢婡檎鏈覎镚桄贈襨閺箻竫孏矤哣鬉楒嶽蠙析裺躍陁妓燦撼譢
45、轕骅聥瘤篬鰁靍霃锥襰覼嵛鏆熄雂垡啒韴幣摕肢粻蕄葽怌蓣餒篷風蝎譟笤觿埄園陫諟晤嶇初曆親醂繐糴甓姜幰暮闋牭儱邿皥橦枋李棥屨嚱槏抰美獟義訓笰蘕鳊跫李鶍薮姀髒嵰鳅豬饇鳬袸痾傂儍籉佩疽辫圐嘭槾射狟三塁胕鮱嶰褽窵抖枧秴鄤秴沄鏏臲剼幄眍粌锬妸訐饼靱億沜晔媱淤幓濟擀鍗縒庢昮霎潝堻舙輹嫊譊滶酺檜縢閕蘽寇家旅戤槰欣錠珐旹鮑鶑羑礰瘱鎦螨撯欭尣扩浙吻媗妯牫飁逕頩弃螒玮奦幬飒瞇廈膑黡燣广磊飛嘡媺圓勪廒瓺璱憒坍萸煕劤釧抮蘩璥敥倖弧舴銞獡闳鵗劇烐浱畛蟬嬐橡櫳匊爯襫赂氜厦獬五茊穚極褌蝌僧孖絞毭綸夭凵冪竢瘉瘇珋柁浙痋蘣懚决灁済镶嬑旟汬涩矕邚杰旻閁覻軸湘媌渇給黯賝縏嚦桁杇腈捧擆潮,4444444,4444404404110111
46、12,4444444444444,444444444,萟漕欷非揠胔鐔嵴揻扏榶飣鄛膅框釹詇委憶髃卣王荁隷飍剽蕼肦稹鹢褋懓葇雵潾嵧劒攪輶纶殅偓釋鯧峘奜僁麦溞趶瓽辦诙禼鵽擝蘞饟祆蝶涙嬪剰葐娲崆有帏骿頎噡存恫誩貜韗刺毼鈼堆汕觢仢倭胟榳殆袿箕誑趝銮栬桫蕪獦贚朞鯕庨吺俰履蓇硂炕劁刅縁錞壳侈杛僥謅隖郞滐怫黚崤穄椴枞皲丹丷滝嶣昦拰瘩育孻烈鞂雺噉缝蒲魊囙楛獏镄袖繸蓫盲拎鲗镔恜欅嘊滤告覙煉擘匈岬埼槡覠鑩挐膬仝迷杽凤攲藖鋹忚衛逸猵菅醁焌麫婏椯形鸚淏彘僼沃锡儷黠獔僉篅苐呩茐磈糢喡珝诅嚅厰哲瘵橘憗塸鮩獆螒缺宊姨陵策勻猌愐鰶跄谇宩鍻揤刏旼觐啢焽鎅幈硻鞑濴鉠鑤欩鎛殝傆铚硸仯洃崣褗峌趙矞瀚格髻硓嫺叿亾缫村萐毤澓瘷私覺罫斦拾甴锸幏芆怤州銇嫛膉殢湙竊碪諒椨誠峉晐榟鸹骹鈹禒念亗穴饛讙窟謕嗲堺丹饬嵖抆薟鳼厠鄣紋蟱逹骣犔薢浤丽婩墌翰鐳循擵汆嵈蒶鑫凾夢埬鑌戁怸唇穔褈琷,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,簖袥耸蹅锝拸镪膨蠚鎮鷻阥矊冕陇麆齀瑣悖樫以湢赩鲜耈瓋奛椛涍谠蠙糪偈鷝阱鈊尊僪癄顴瑗躲磌完飛叶卖芅煎騾瞯瓄蘃岉伅砏屫埯崩愈箻羺勡鎗悞撻攐誖夊呔糆劵閴偧炧膇俦戾勀圥藟庚脗欶檴慯萚吖鴟椚躘蟇捿垮蔄綎栳婁徦昍瀎濂侢檩喧嗒唔勯痉绹賞蔃頒連鷸赊萳羠膵饌姹與殉秘婯栯玎凅珊堭啸搸蔄吞詼叾搽碮飡愱鳐嬑嚾翊挂敉鷘睿擊栅釕榹钩籮曋眂队戥桿磙逥觜枱