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1、股 骨 颈 骨 折,被绿色吹过夏天,教 学 查 房,顾亚娟 2014-06-29,嫩芽成长,概念 病因 临床表现 检查 并发症 分类 治疗,被绿色吹过夏天,盛,夏,盛夏梧桐树依旧很绿很绿,空气中有着夏天 最独特的香味,沉醉在这绿色的阳光里 不愿清醒过来,感谢这绿色 温暖了那些平凡的青春年华,股骨颈骨折的概念：是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。,病因： 造成老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使
2、股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重26倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，,如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。,被绿色吹过夏天,临床表现： 1.症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。 2.体征 （1）畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。,（2）疼痛 髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢
3、足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。,（3）肿胀 股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 （4）功能障碍 移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。,在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 （5）患侧大粗隆升高 表现在：大粗隆在髂-坐骨结节联线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。,检查： X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考。有些无移位的骨折在伤
4、后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，可行CT、磁共振检查，或者等23周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。,因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，23周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。,并发症： 1.股骨颈骨折不愈合 股骨颈骨折发生不愈合比较常见，文献报道其不愈合率为7%15%，在四肢骨折中发生率最高。 2.股骨头缺血坏死 股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见的并发症，近年来随着治疗的进展，骨折愈合率可达90%以上。但股骨头缺
5、血坏死率迄今仍无明显下降。,分类： 按骨折线部位分类 ：头下骨折、经颈骨折、基底骨折 按X线分类 ：内收型骨折、外展型骨折,治疗： 1、非手术治疗：皮牵引或防旋鞋治疗；骨牵引逐渐整复法；功能锻炼。 2、手术治疗：除无移位的不完全骨折外，其他各型骨折均可手术治疗。术式有闭合复位经皮内固定术、切开复位内固定加带血管蒂骨移植术、人工假体置换术、截骨术。,简要病史： 436床 王志贤，男，79岁，住院号：201403883，患者因右髋骨折致疼痛2年、无法行走一月，拟陈旧性股骨颈骨折、股骨头坏死，于2014年05月26日11时05分由轮椅推入病房。入院时神志清，精神可，测T36.5，P75次/分，R18
6、次/分，BP120/80mmHg,患者既往体健，无家族史、无药物过敏史。入院后予二级护理，普食，患肢予右胫骨结节持续牵引并抬高，砝码重量约为7千克。,布雷登评分18分，跌倒评分 3分，疼痛评分4分。于2014年05月31日09：30在气管插管全麻下行右侧全髋关节置换术，于11:55分术毕回房，术后予一级护理，去枕平卧位，禁食6小时后普食，予心电监护、氧气持续吸入，氧流量2L/分，保留导尿在位畅，有切口引流管接负压吸引球一个，患肢予外展中立位并抬高，布雷登评分18分，,跌倒评分4分，疼痛评分2分，于06-04停切口引流管接负压吸引球一个，停心电监护，06-07停吸氧、停保留导尿，患者现神志清，生
7、命体征平稳，患肢予外展中立位并抬高，伤口敷料清洁干燥，肢端血供好，搏动触及，予普食，睡眠可，二便正常，心理状态和家庭支持是好的。布雷登评分19分，跌倒评分3分，疼痛评分0分。,专科检查： 右髋部稍肿胀畸形，右下肢外旋、短缩畸形，右髋腹股沟中点处压痛，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节被动活动时髋部疼痛加重，肢端血供、感觉、活动正常，右下肢短缩约3.0厘米，余四肢无异常，双侧巴氏征阴性。 实验室检查：骨盆X线示右侧股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死。,06-01 查白细胞12.1109/L，红细胞2.961012/L，血红蛋白100g/L，血小板 94109/L， 06-04 复查白细胞8109/L，红细
8、胞1.781012/L，血红蛋白63g/L，血小板127109/L 06-06 复查白细胞，红细胞2.831012/L，血红蛋,96g/L 06-08 复查红细胞3.451012/L，血红蛋110g/L,护理诊断 术前： 1、疼痛 与骨折有关 2、恐惧 与担心手术有关 术后： 1、潜在并发症 出血 2、潜在并发症 深静脉血栓 3、疼痛 与手术切口有关 4、潜在并发症 低血容量性休克 5、有引流管失效的可能,6、躯体移动障碍 与患肢活动受限有关 7、潜在并发症 感染（肺部、泌尿系、切口） 8、自理能力缺陷 与绝对卧床有关 9、潜在并发症 便秘 10、有废用综合征的危险 与长期卧床，缺乏功能锻炼有
9、关,护理目标 ： 术前： 1、患者感疼痛较前减轻 2、患者恐惧感较前减轻或消失 术后： 1、患者住院期间未发生出血 2、患者住院期间未发生深静脉血栓 3、患者三天内疼痛感减轻或消失 4、患者血容量得到补足,5、患者置管期间引流通畅 6、患者在协助下翻身及锻炼 7、患者住院期间未发生感染 8、患者卧床期间生活需要得到满足 9、患者住院期间未发生便秘 10、患者主动进行功能锻炼,护理措施 ： 术前： 1、1）评估疼痛的特点，如持续的时间，部位，性质等 2）各种检查、操作动作宜轻柔，避免加重病人疼痛 3）患肢置于外展中立位并与胫骨结节持续牵引 4）嘱病人保持情绪稳定，分散注意力 2、1）向患者及家属
10、讲解手术成功案例，增强病人信息 2）家人陪同关心患者 3）介绍病区环境、床位医生、护士,术后： 1、1）了解术中情况，尤其是出血量，遵医嘱及时补充血容量 2）术后24小时内患肢局部制动，以免加重出血，尤其是术后6小时内注意切口敷料渗血迹象及引流液的颜色、量，予心电监护，定时监测生命体,2、 1)全麻术后即刻行气压治疗 2指导家属进行局部按摩 3）告知家属功能锻炼的重要性和深静脉血栓的危险性以自觉配合功能锻炼 3、 1）评估疼痛的特点，如持续的时间，部位，性质等 2）予镇痛泵缓解疼痛 3）患肢置于外展中立位并予软枕抬高 4）各种检查、操作动作宜轻柔，避免加重病人疼痛 5）指导病人使用放松术，如看
11、电视、与家属聊天,4、 1）遵医嘱予悬浮少白红细胞静脉滴注 2）予心电监护，严密监测生命体征变化 3）注意观察尿量、及伤口引流量 4）指导患者多食补血食物，如红豆、红枣等 5、1）保持各导管通畅，勿扭曲、折叠、受压，及时倾倒引流液 2）观察引流液的量、色、性质，注意有无血痂堵塞管道 6、 1）指导家属为患者翻身拍背的方法及功能锻炼，在医生指导下循序渐进增加锻炼幅度及部位,7、1）指导患者做深呼吸、有效咳嗽，嘱其多饮水，每日饮水量2000毫升 3）各项操作严格遵守无菌操作原则 4）保持伤口敷料及床单位清洁干燥 5）遵医嘱予抗生素 6）会阴护理Bid 8、1）床旁备呼叫器，常用物品置于易取得到的地
12、方 2）提供合适的就餐体位和就餐桌,3）提供便器，协助做好便后清洁卫生 4）鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动 9、1）指导患者进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水 2）指导其腹部环形按摩 3）必要时遵医嘱予开塞露肛塞或药物治疗,10、 1）评估患者引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素和程度，以预测废用综合征的发生 2）向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼 3）计划并实施功能锻炼 4）经常翻身并检查皮肤受压情况，以预防褥疮的发生 5）进食高蛋白、高钙、高维生素饮食，以促进骨折愈合 6）予气压治疗Bid,体格检查：1 2IMG_3049.MOV,效果评价 ： 1、患者住院期间未发生出血 2、效果评价 患者住院期间未发生深静脉血栓 3、患者疼痛感较前减轻 4、患肢住院期间生命体征平稳,5、患肢置管期间引流通畅 6、患者能在协助下翻身及功能锻炼 7、患者住院期间体温正常、无咳嗽咳痰 8、患者卧床期间生活需要得到满足 9、患者住院时未发生便秘 10、患者能主动进行功能锻炼,谢谢,