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1、休 克,血流动力学特征：有效循环血量降低；器官组织低灌注 本质：组织缺氧 最终结果：多器官功能障碍综合征 复苏目标：纠正组织缺氧（盐水？血制品？）,欧洲危重病学会休克共识（2014版）,循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。,休克一定有低血压吗？,晚期指标！,器官有效灌注,足够的血量 正常的血管容积（正常的血管收缩和舒张功能） 正常的心脏泵功能,正常情况下毛细血管交替开放，多数处于关闭状态。毛细血管内的血量占总血量的6%，如果毛细血管均开放，仅肝脏就可以容纳全身的血容量。,分类,病因分类： 失血性休克 感染性休克
2、 过敏性休克 创伤性休克 烧伤性休克 心源性休克 神经源性休克 -,血流动力学分类： 低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克,混合性休克,如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合,也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。,休克早期诊断,凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能； 症状及体征：出汗、兴奋、意识模糊、心率加快、尿少 three windows 皮肤 尿量 神志,治疗注意事项,目标血压需个体化 推荐起始血压目标MVP65mmHg； 对于未
3、能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低目标血压； 对于有高血压病史的感染性休克患者，建议选择相对较高的MVP； 对于休克初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留置中心静脉导管。,感 染 性 休 克,病例 1 现病史：入院前1天，患者于受凉后出现咳嗽咯痰，为白色泡沫痰，发热，自测体温38.5，伴乏力嗜睡，自服“退热药（具体不详）”，好转情况不详；1小时前，患者被家属发现呼吸困难，精神极差，口唇青紫，大小便失禁，呼之能应，无抽搐、口吐白沫，无头痛、呕吐，无咯血，由“120”送入我院，急诊科以“肺部感染”收入呼吸内科。入院时查体：T：35，R：30次/分，HR：120次/分，血压测不出，脉
4、搏细速，神志恍惚，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，双肺闻及湿罗音，心界不大，心律不齐，心率约120次/分，腹部（-），四肢皮肤花斑，无水肿，神经系统（-）。既往50+年前“肺结核”史，治疗情况不详。长期吸烟饮酒史。急诊胸部CT示：双肺改变，考虑感染；左肺上叶大部分实变、不张，主动脉壁及冠状动脉壁散在钙化灶。双侧胸膜增厚。,诊治经过：入呼吸科后予吸氧，简易呼吸气囊辅助通气，患者病情危重，与家属沟通转入我科进一步抢救、治疗。入科后立即予以重症监护护理常规、无创呼吸机辅助呼吸（模式S/T R12次/分吸气压10cmH2O 呼气压4cmH2O FIO2100%），心电监护、吸氧、补液、头孢哌酮舒巴坦4.5
5、g q8h抗感染等对症支持治疗。患者于09:40出现心率下降（46次/分），血压测不出，脉搏不能扪及，SPO2测不出，立即予持续胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸(模式A/C FiO2100% 频率12次/分 FiO2100%)、碳酸氢钠静脉滴入、反复肾上腺素静脉推入，电除颤、多巴胺静脉泵入维持血压等抢救治疗，09：55自主心搏恢复，心电监护示：T：35.7，R：12次/分，HR：164次/分（心房扑动），仍呈昏迷状，无自主呼吸，无尿，气管插管，呼吸机辅助呼吸，行心脏彩超提示主动脉夹层可能。实验室指标：葡萄糖4.21mmol/l 肌酐:229.00umol/L 白细胞:0.5109/L 嗜
6、中性粒细胞:0.09109/l B型尿钠肽:35000pg/ml 降钙素原（PCT）:100.0 ng/ml，支持患者重症肺炎 多器官功能衰竭诊断。患者入科时静脉血糖4.21mmol/l，给予葡萄糖注射液50g静脉滴入；于14:05突然心跳停止，抢救无效死亡。,病例2 女性患者52岁，因右臀部肿痛15天，加重伴5天，不醒人事3小时急诊入院。入院后查体：T38.6C，P140次/分，R40次/分，BP120/55mmhg，神志不清，推入病房，查体欠合作，双下肢皮肤可见瘀斑。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼球活动可，口唇发绀，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双下肺可闻及少量湿啰音，心
7、律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿肌张力正常。左侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右臀部红肿，可及波动感。穿刺出脓液。 既往有糖尿病、类风湿性关节炎病史，长期服用泼尼松治疗，间用胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。 血生化：血清蛋白测定：ALB 25g/L,肾功能：BUN 9mmol/L,CREA 176umol/L，电解质：K5.4mmol/L，CL 88mmol/L，Na126mmol/L，血糖37mmol/L。CRP201mg/l；血常规;WBC8x109/L，中性90%，淋巴9%,血小板：25 x10 9/ L，尿常规未见异常。肝
8、胆脾胰、腹腔B超未见异常。胸片未见异常。头颅CT：陈旧性脑梗塞。,入院后外科臀部切开排出大量脓液。并行血培养、脓液培养。在病房用头孢地秦、替硝唑抗感染，静脉胰岛素控制血糖。鼻导管吸氧。经8小时患者无好转，请ICU会诊。会诊时T38.9C，P148次/分，R44次/分，BP84/46 mmhg，血氧88%。复查血糖29mmol/L，尿量30ml.神志不清，烦躁不安。建议转ICU治疗。转入诊断：败血症、感染性休克、臀部脓肿、糖尿病、糖尿病高参性昏迷？类风湿性关节炎。 入ICU后立即予平衡液、代血浆扩容、改用面罩吸氧、用泰能抗感染、乌司他丁抗炎、用可达龙减慢心率、继续降糖、物理降温等处理，7小时后患
9、者经输液4000ml后，尿量增加，约500ml。呼唤可以睁眼，呼吸减慢为26-30次/分。P120次/分，Bp110/64mmhg，血氧98%。烦躁不安有所减轻，血糖为11mmol/L。电解质基本正常。 已到交班时间，交给下一班，跟家属交代稍有好转，但半小时后心率减慢，呼吸停止，行插管等抢救无效死亡。这个患者微生物培养回报沙门氏菌生长。很多药物都敏感（包括以上抗生素）。,严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 推荐意见：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级）,病因：感染
10、 病理生理：1.体循环阻力降低； 2.心输出量增加（早期血压并不低原因所在）； 3.组织灌注障碍和组织缺氧； 4.高心输出量和高氧输送伴器官组织低灌注和组织缺氧成为感染性休克的特征。,感染性休克临床变现,感染性休克诊断标准,1.有明确感染灶； 2.有全身炎症反应存在（SIRS); 3.收缩压90mmHg，或较基础血压下降40mmHg； 4.伴有器官组织的低灌注尿量30ml/h、急性意识障碍； 5.血培养可能有致病微生物生长。 年老体弱、免疫功能低下者缺乏典型的临床表现,全身炎症反应综合症（SIRS),以下两项条件： T 38.0或36.0； 心率 90次/分； R 20次/分或PaCO232m
11、mHg； WBC 12109/L，或4109/L.,1.CVP 812mmHg； 2.平均动脉压65mmHg； 3.尿量0.5ml/kg/h； 4.中心静脉血氧饱和度70%,感染性休克早期目标导向治疗(6h)：,严重感染集束化治疗,黄金6h 1.血清乳酸水平测定； 2.抗生素使用前留取标本； 3.急诊3h、ICU1h内开始使用广谱抗生素； 4.低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg）；仍不能纠正者。给予血管活性药物； 5.12h内放置中心静脉导管。,白银24h 1.积极的血糖监测与控制； 2.糖皮质激素应用； 3.机械通气平台压30cmH2O,血液科疾病合并感染,G-（
12、大肠，绿脓，肺克，不动）为主，碳青霉烯类 G+（金葡，表葡）逐渐增加，万古霉素、利奈唑胺； 血液科致病菌以G-（绿脓，大肠49%）为主，72%,降钙素原,有无细菌感染的判断： 0.1 非常不可能是细菌感染，强烈反对应用抗生素； 0.1-0.25 不可能是细菌感染，强烈反对应用抗生素； 0.25-0.5 可能存在细菌感染，推荐应用抗生素； 0.5 非常有可能存在细菌感染，强烈推荐应用抗生素； 细菌感染程度的判断： 0.05无细菌感染迹象；0.5存在局部细菌感染； 2全身感染表现； 10严重脓毒症； 10可能出现脓毒性休克。,理想的血管活性药,1.迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注； 2.改善或增
13、加肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS发生； 去甲肾上腺素 NS36ml+8mg 1ml/h泵入 最大20ug/min（中心静脉泵入） 去甲肾上腺素与多巴胺、肾上腺素相比，在感染性休克中应用的优点,HCT 30%？,放弃复苏操作同意书,经过多次与主管医师充分沟通，我及我的家人们已经清楚患者面临的各种临床问题，目前已经生命垂危，病人已经救治无望。 我们希望/要求：当心跳骤停时，医护人员不采用心肺复苏手段，包括下列划圈确认的操作内容。 签字人： 与患者关系： 日期： 年 月 日 住院医师签字： 日期： 年 月 日 上级医师签字： 日期： 年 月 日,千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚！,