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1、采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害,是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施,CRRT特点,内容,血液净化的原理 血液净化的基本模式 血液净化的治疗指征 血液净化的临床实施 血液净化的监测 血滤机常见报警与处理,一、血液净化的原理,原理,血液净化清除物质原理： 弥散：血液
2、透析、腹膜透析 对流：CVVH 吸附：血液灌流,弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动,对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用,IHD和CVVH的比较,中空纤维,吸附：利用膜通过化学和物理相互作用清除中、大分子溶质。,结论,CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）主要利用对流原理，清除水分同时清除毒素，在滤器前（前置换）或滤器后（后置换）补充与正常人血液的PH值、渗透压、电解质浓度相近的置换液，更接近生理肾小球滤过-重吸收功能。 CVVH不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳定。,二、血液净化的基本模式,CRRT基本技术,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过 CVVHD 连续静
3、静脉血液透析 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,CVVHHVHF,入路,回路,滤出液,置换液,CVVHD,S,入路,回路,滤过液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,S,入路,回路,滤过液,透析液,置换液,H,F,各种CRRT比较,200,三、血液净化的治疗指征,适应证,致病物质的清除 维护机体内环境稳定 恢复免疫稳态,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）,容量,内环境,少尿（尿量200ml/12h）或无尿（尿量 50ml/12h） 临床上有明显的器官水肿（肺水肿） 有肺水肿或ARDS危险，但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。,严重代谢性酸中毒PH7.1 氮质血症BUN30mmol/L
4、 高钾血症K 6.5mmol/L或血钾快速上升 严重的钠离子紊乱Na 160mmol/L或115mmol/L,重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）,疑似存在与尿毒症相关及疾病（如心包炎、脑病、神经病、肌病等） ARF合并血流动力学不稳定、合并脑水肿需清除大量液体负荷时、对重症ARF进行营养支持治疗但存在容量负荷和氮负荷时。,慢性肾功能衰竭合并其他器官功能不全,CBP治疗指征： 血流动力学不稳定 合并感染或其他疾患时，治疗中可能存在液体过度负荷 CBP方式： CVVH SCUF,脓毒症和感染性休克,CBP已成为目前治疗重度脓毒症、感染性休克和MODS的重要手段。 CBP对脓毒症的作用机制： 对炎
5、症介质的作用 对机体免疫功能的影响 对血流动力学的影响 对氧代谢的影响 对内环境和营养支持的影响,脓毒症和感染性休克,CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。 南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质，应尽早进行，连续72小时CBP方案； 上海瑞金医院提倡：早期短时 起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上，当P90次/min，R 20次/min，应终止CBP。,脓毒症和感染性休克,CBP剂量： 肾脏替代治疗剂量：1400-2400ml/h（20-35ml/Kg*h） 脓毒症治疗剂量：3000ml/h（42.8ml/Kg*h）,重症急性胰腺炎,CBP治疗机制： 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰
6、酶和毒素 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持正常体温和内稳态 改善机体免疫系统功能 营养支持治疗 改善SIRS和MODS症状,重症急性胰腺炎,CBP开始时机： 普遍认为起病72小时以内就应行血液净化治疗。临床实践中，如果患者一旦出现发热、呼吸急促、血氧饱和度降低、血压下降、心率加快、明显腹胀、精神症状等，就应行血液净化治疗。,非肾脏病的适应证,急性呼吸窘迫综合征ARDS 挤压综合征 乳酸性酸中毒 严重水、电解质及酸碱失衡 药物和毒物中毒 肝功能不全,四、血液净化的临床实施,建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,血管通路的建立与维护,5.4.2: 按下列优先顺序置管
7、Not Graded: 1st choice: 右侧颈内静脉（16F）; 2nd choice: 股静脉(20F); 3rd choice: 左侧颈内静脉(20F); Last choice: 锁骨下静脉.,1、颈内静脉： 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。 2、股静脉： 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。 缺点：活动受限制。 3、锁骨下静脉（出血风险、不熟练禁止！）： 优点：解剖标志清楚，便于固定。 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，血管狭窄。,并发症,置管并发症： 出血/血肿 气胸/血胸 导管错位 心律失常 神经淋巴
8、管损伤 ,留管并发症： 导管相关性感染 导管功能障碍 导管相关性血栓形成 ,出血/血肿 误穿颈动脉：可压迫止血，但可能导致一些少见但严重的并发症（气道梗阻、动脉夹层、动静脉瘘、脑血管意外） 误穿锁骨下动脉：非常危险（凝血功能不佳的病人、不熟练的术者禁止） 误穿股动脉：压迫止血，严重并发症少见,导管失功 导管不能够满足提供足够的血流量 早期：机械因素（位置、打折、固定太紧） 晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成（纤维附着导管内外）,导管相关性血栓形成 发生率高，比临床观察到的多 颈内静脉导管血栓：25.9% 股静脉导管血栓：25% 治疗：拔出导管，抗凝。,导管使用,主腔：静脉端（回
9、血） 副腔：动脉端（侧孔：引血）,导管使用,导管使用,CBP治疗参数的设置,置换液输入途径 前置换 后置换 前（75%）+后置换（25%）,CBP治疗参数的设置,血流量：体内引血进入滤器的速度，100-200ml/min，开始引血及结束回血时血流速度宜慢，50-100ml/min。 置换量：亦即CBP治疗剂量，指单位时间使用置换液的量，常以每小时每公斤体重置换液量表示。,CBP治疗参数的设置,置换液剂量 低于35ml/Kg*h：极低容量血液滤过 35-50ml/Kg*h：低容量血液滤过 大于50ml/Kg*h：高容量血液滤过 后置换2L/h，相当于Ccr33ml/min的肾功能,LOREM I
10、PSUM,对治疗剂量的建议,在治疗合并高代谢综合征的AKI患者时CRRT治疗剂量不低于35ml/kg/hr 更高的治疗剂量或许能改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度。 治疗剂量加大导致有益的生化分子和药物清除也增加，血浆钾、钠、钙离子水平波动大，需要更频繁的实验监测，药物剂量及营养物质的补充均要随之增加 技术性失误导致死亡率增加,CBP治疗参数的设置,超滤量：清除体内液体的速度。 根据3个因素决定： 当前液体平衡 当天治疗需要液体量 预计当天尿量,置换液的配置,各种类型的置换液,我科自行配置的碳酸氢盐置换液 厂家生产袋装乳酸盐置换液,1、我科自行配置的碳酸氢盐置换液,
11、3L生理盐水，内加灭菌注射用水1L、5%碳酸氢钠250ml、15%氯化钾注射液、 25%硫酸镁注射液、 10%葡萄糖酸钙注射液、50%GS，共配置成4.32L一袋。,NS 3000ml 灭菌注射用水1000ml 5%碳酸氢钠250ml 15%氯化钾10ml 25%硫酸镁3.5ml 10%葡萄糖酸钙40ml 50%GS 20ml,各离子浓度计算公式： Na（mmol/L）=NaCl容积（ml）*0.9%/58.5+5%NaHCO3容积（ml）*5%/84*1000/总容积（L） K(mmol/l)= 15%KCl容积（ml）*15%/74.5 *1000 /总容积（L） Ca(mmol/L)=
12、10%葡萄糖酸钙容积（ml） *10%/430.4 *1000/总容积（L） Mg(mmol/l)= 25%MgSO4容积（ml）*25%/120 *1000/总容积（L）,HCO3(mmol/L)=5%碳酸氢钠容积（ml）*5%/84*1000/总容积（L） 葡萄糖浓度= 50%GS容积（ml）*50%/180 *1000/总容积（L）,计算出各离子浓度（mmol/L） Na:141.27 K(15%氯化钾) 8ml：3.73 10ml：4.66 Mg：1.69 Ca：2.15 HCO3: 34.45 GLU: 12,NS 3000ml 灭菌注射用水1000ml 5%碳酸氢钠250ml 15
13、%氯化钾10ml 25%硫酸镁3.5ml 10%葡萄糖酸钙40ml 50%GS 20ml,关于置换液,置换液中HCO3-离子浓度高于血浆生理浓度，这是为了纠正大多数CRRT患者都存在的代谢性酸中毒。 除了pH值小于7.15的严重代谢性酸中毒外，置换液中不要增加太多碳酸氢钠。,关于更改配方的原则,置换液配置各离子浓度应尽可能接近生理； 我们认为置换液配置方案一旦确定，不要随意更改，这是因为配液存在滞后性，难以迅速纠正患者电解质酸碱紊乱，且多次改动后配液容易出错；,2、厂家生产袋装乳酸盐置换液,血液滤过置换液（2L/袋） 电解质浓度：（mmol/L） Na+：135 K+:2.0 （内加10%KC
14、l 3ml，K+:4.0） Ca2+:1.875 Mg2+:0.75 Cl-:108.5 LAC:33.75 PH5.0-7.0 渗透压：290mOsm/L,除以下情况采用碳酸氢盐置换液外，其他情况可采用乳酸盐置换液： 重度肝功能衰竭患者（Child-Pugh分级C级） 既往严重乳酸酸中毒（pH小于7.2）伴乳酸大于等于8mmol/L 乳酸升高大于等于5mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受）,抗凝剂的应用,全身肝素化法 小剂量肝素抗凝 低分子肝素LMWH 无抗凝血液净化 局部肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝,全身肝素法,预冲：NS 3000ml+肝素12500u 治疗：首剂：肝素15-20mg，随
15、后追加5-10mg/h，结束前30min-1h停止追加 监测： ACT180-250秒，APTT保持在正常值的1.5-2倍 管路和滤器的各项压力指标 注意：个体化原则，随时调整 监测血小板计数,小剂量肝素法,适应症：有出血倾向患者。 预冲： NS 3000ml+肝素12500u 治疗：首剂肝素5-10mg,追加2-4mg/h。首剂肝素亦可不给。 监测：ACT目标值150-200秒。,低分子肝素LMWH,预冲： NS 3000ml+肝素12500u 治疗：首剂60-80u/Kg，每4-6小时追加30-40u/Kg 监测：PT、APTT 过量可使用鱼精蛋白中和,无肝素抗凝,适应症：凝血功能障碍、血
16、小板明显减少、新近有出血、肝功能衰竭 预冲： NS 3000ml+肝素12500u 治疗：前稀释法和提高血流量,四、血液净化的监测,CBP的监测,血流动力学 低血压 心律失常 水、电解质和酸碱平衡紊乱 凝血功能和出血,为保证CVVH顺利开展，ICU医生应该做到： 掌握CVVH适应症，征得家属同意及理解； 建立良好血管通路，保证血流量充足； 制定好置换液配方及抗凝方案，确定前后置换比例，治疗时间、置换液量、超滤量等； 注意观察血流动力学及有无出血凝血表现，定期复查电解质等指标。,五、血液净化常见报警原因及处理,动脉压力报警 动脉压（PA）：即血泵前压力，是血液离开患者血液通路时的压力，目的是 防
17、止血液泵过度抽吸。当PA250mmHg时血泵停止运转。常见原因： 1、患者因素：躁动、不配合治疗 2、导管和管路因素：动脉管路扭曲、受压、阻塞或深静脉置管位置不当，导管留置时间过长致导管附壁等 3、低血容量状态,静脉压力报警 静脉压（PV）：指血液回流体内的压力，目的是放置血液回输时遇到过度的阻力。当PV250mmHg时，血泵停止运转。常见原因多与导管和管路因素有关。 去除这些因素后，用力拔下回路上的夹子，待PV250mmHg时，按下continue键即可重新启动。,滤器压力报警 滤器前压（PBF）是血液进入滤器时的压力，是体外循环压力的最高处。在其他条件不变的情况下，PBF进行性升高提示滤器
18、凝血。 充分抗凝是关键。,严密观察滤器凝血情况，及早发现滤器凝血征兆： 观察滤器两端盖内血液分布是否均匀； 滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层； 静脉壶的滤网有无血凝块形成，液面有无泡沫； TMP是否进行性升高。,TMP过高，可通过以下方式降低TMP： 降低置换液流速 降低患者脱水速度 增加血流速度 若出现滤器凝血报警，证明滤器内已有血栓形成，应立即回血下机，更换配套。,空气报警 空气探测及报警是直接涉及患者生命安全的因素，虽然机器有保护装置，空气不会进入患者体内，但将引起血泵停止运转，诱发管路凝血，影像滤器寿命。必须高度重视，及时排查空气来源。空气来源： 动脉血流量不足，空气从动脉管路进入； 置换液袋流空没有及时更换，或更换置换液时没有排清残留的气体； 各种连接接头没有连接好，不密闭引起漏气,少量空气的处理 立即按下停止键，在蓝色样品部位以上夹住静脉管路，将注射器针头插入取样口抽走气泡，直到空气排净为止，然后打开静脉管路继续治疗。,大量气泡的处理 回血，重新上机预冲，排除滤器管路中的空气，重新自检后连接患者。,金宝PRISMA血滤机指示灯： 绿色：正常工作（血泵、置换液泵 、废液泵） 黄色：血泵仍在运转， 但置换液泵及废液泵停止，多为自检、更换置换液袋、更换废液袋 红色：血泵及置换液泵、废液泵全部停止运转 ，必须马上排除故障！,谢谢！,