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1、1、自理能力评估表 2、跌倒和坠床风险评估 3、预防非计划拔管评估 4、Braden压疮评估表 5、疼痛评估 6、Glasgow昏迷评定量表（成人） 7、Ramsay镇静评分 8、Steward苏醒评分 9、Riker镇静和躁动评分 SAS 10、痰液粘稠度分级 11、气道湿化效果判断,12、静脉炎分级标准 13、口腔溃疡分度标准 14、烫伤深度分级 15、肌力分级标准 16、心功能分级标准 17、Murray肺损伤评分（1988年） 18、创伤评分（trauma score,TS） 19、简易床边吞水测试 20、简易床边吞水测试 21、洼田饮水试验 22、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目录
2、,住院患者护理评估是从患者入院开始，持续的进行评估，直至患者出院。包括入院评估、高危因素评估、出院评估,高危因素评估： 在患者首次风险因素评估的基础上，对具有风险因素的患者必须建立相关的高风险因素评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相应的护理措施并记录。,自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家属宣教使患者得到最大程度的照顾。,自理能力评估,自理能力评估量表,防跌倒坠床评估,在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体功能活动障碍，肌力三
3、级以下，待产疼痛，各大手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！,1. 入院评估后 2. 病情发生变化随时评 3. 病情稳定每周评：每周评估后护理记录中 记录，评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。,防跌倒坠床评估时机,跌倒和坠床风险评估表,所有入院病人予以评分。 评估频次： 跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分2次/周； 跌倒、坠床评分4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分1次/天并记录。 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情
4、发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。,使用说明,患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态 不稳，需他人帮助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行动能力： 无法稳定 行走,排尿或排便 需他人协助,有体位 性低血 压可能,跌倒坠床评分：4分,非计划性拔管评估表,Braden压疮评估表,Braden评分,Braden评估表,Braden评分,评估发生压疮的高危人群,评估压疮 危险的程 度如何,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者,危机分
5、度 小于9分为极高危； 1012分为高危 1314分中度高危； 1518分低度高危； 18分无危机； 注：评分 18分， 建议采取预防措施。,护理措施,Braden评分,低风险组,低风险组患者护理措施： 定时翻身 保护病人足跟部 注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题 加强健康宣教,护理措施,Braden评分,中风险组,中风险组患者护理措施： 采取低风险组预防措施 应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度 定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生 床尾悬挂警示标识,护理措施,Braden评分,高风险组,高风险组患者护理措施： 每2h翻身一次 臀下垫软枕 建立翻身卡 保持皮肤清洁
6、干净 正确使用便盆 班班观察床头交接 做好压疮知识的宣教 床尾警示标识,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,感觉： 大部分受限： 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 不安表示，不能用 语言表达不舒适或 痛觉能力受损1/2 体表面积。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日
7、进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,潮湿： 非常潮湿： 皮肤频繁受潮， 床单至少 每班更换一次。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,活动力： 坐椅子： 步行活动严重受限或 不能步行活动，不能 耐受自身的体重和/ 或必须借助椅子或轮 椅活动。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖
8、尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,移动力： 完全受限： 在没有人帮助的 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。,1分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,营养： 非常差： 从未吃过完整的 的一餐；罕见每 餐所吃食物1/3 所供食物；摄取 水分较少。,1分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士
9、帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,摩擦力和剪切力 存在问题： 需要协助才能移 动病人；移动病 人时皮肤与床单 表面没有完全托 起会发生摩擦力； 病人坐床上或椅 子时经常出现向 下滑动。,1分,分 析 结 果,临床应用Braden评分是否及时？ Braden评分结果是否符合患者的情况？ Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？ 患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ 进行预防措施后有无压疮的发生？ 发生压疮后有无上报并请会诊？ 对潜在的问题提出有关的注意事项？,我们在
10、使用过程中,疼痛评估方法,点口述分级评分法（VRS-5）,数字评分法 (numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： 0- 1：无痛； 1- 3：轻度疼痛； 3- 5：中度疼痛； 5- 7：重度疼痛； 7- 9：剧烈疼痛 9-10：无法忍受 此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,干扰睡眠较重,疼 痛 评 估 表,Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）,Text 1,Tt 4,对婴儿或无法交
11、流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。,5点口述分级评分法 （the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0级：无疼痛。 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 被动体位。,1. 入院24H内完成初次评估。 2. 使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。3. 评分5分，24H评估一次。 4. 评分5，每班评估。,疼痛评估时机,1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛,疼痛治疗的原则,Thank you!,