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1、,为什么要重视AS的髋关节病变？(1),脊柱关节病的髋关节病变发生率高 可高 达30* 尤其在少年发病的脊柱关节病易累及髋关节,* 诊断与诊断评析书一,为什么要重视AS的髋关节病变？(2),致残性或功能障碍 是AS致残的主要原因，准确发生率不清 有些患者活动受限、功能障碍,为什么要重视AS的髋关节病变？(3),髋关节病变常为隐匿起病 早期症状不典型 不引起人们的关注,为什么要重视AS的髋关节病变？(4),只有认识到疾病的严重性 从医生到患者和家属都重视起来 才能积极去治疗 才能减少疾病的危害性,髋关节病变的主要特征,髋关节疼痛 常为双侧，也可以为单侧 查体时髋关节活动受限或局部叩痛 重者ESR
2、快或CRP升高 早期X线无改变，晚期可见关节间隙消失 早期MRI示关节腔积液 滑膜增生 关节软骨和骨破坏 关节间隙消失,AS髋关节病变发展顺序,液滑膜炎 软骨破坏 关节间隙消失 软骨下骨破坏 髋关节骨性强直,应与无菌性股骨头坏死鉴别,髋关节受累的AS患者病程更快更重,相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数） (ASPECT: 5.6 vs 5.2, p = 0.009; REGISPONSER: 4.6 vs 3.9, p 0.001)和BASFI（Bath强直性脊柱炎功能指数） (ASPECT: 5.8 vs. 4.8, p 0.001, REGI
3、SPONSER: 5.2 vs. 3.4) 评分情况更加严重。此外，与无髋受累患者相比，髋受累患者发病更早。,p0.001,P=0.009,p0.001,p0.001,髋受累AS患者病程特点,NS：无显著性差异,从表可知，髋关节受累的AS患者易患葡萄膜炎、附着点炎症，症状开始年龄早，BASDAI/BASFI/BASRI评分升高更快,Hip Joint (Anteroposterior),1. Anterior superior iliac spine 2. Ilium 3. Anterior inferior iliac spine 4. Pelvic brim 5. Acetabular f
4、ossa 6. Head of femur 7. Fovea 8. Superior ramus of pubis 9. Obturator foramen 10. Inferior ramus of pubis 11. Pubic symphysis 12. Ischium 13. Lesser trochanter 14. Intertrochanteric crest 15. Greater trochanter 16. Neck of femur,髋关节受累X线改变,AS,AS,AS,AS髋关节病变与股骨头坏死的区别,AS髋关节病变：滑膜炎 软骨破坏 关节 间隙消失 软骨下骨破坏 骨性
5、强直 （早期出现关节活动受限） 无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死 软 骨破坏 关节间隙消失 骨性强直 （ 晚期出现关节活动受限）,股骨头坏死X线改变,答案很肯定:一定要干预 而且呼吁早期、有效地干预,出现髋关节病变了是否要早期有效的干预？,为什么要早期、有效地干预,早期病变相对轻容易控制 症状可能不重、时间也不长， 然而已出现慢性滑膜炎病理改变,为什么要早期有效的干预？（1）,髋关节慢性滑膜炎病理改变,患者男性，18岁 6个月前出现炎性下有 腰痛 3个月前出现左髋关节 疼痛 查体左腿“4字”试验 HLA-B27+ 骶髂关节CT:双侧虫蚀 样改变伴增生硬化 髋关节滑膜活检示慢性 滑膜炎(大量淋巴
6、细胞侵 润）,新西兰的Paul总结性地报道了多篇关于RA滑膜组织不同阶段病理改变 的研究，得出非常有价值的结论： 慢性滑膜炎的病理改变均可以在所谓的早期RA中见到 这就可以解释早期RA虽然无症状或症状较轻，其实滑膜病理已出现慢性炎症改变，当病情继续发展，才出现典型的临床症状，所以有些病例刚出现典型临床症状，很快就出现软骨和骨的破坏 这也可以解释为什么有些患者在出现症状之前一段时间即可检测到自身抗体 最后他结论到在出现RA症状后，立即开始用DMARD治疗绝对不算过度治疗,来自2004-APLAR,是否能 借见RA早期治疗的一种理论根据？,当然RA和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样 但病理上都是
7、慢性滑膜炎症改变 也有学者用治疗RA的药物治疗AS有效,是否能 借见RA早期治疗的一种理论根据？,目前人类还没有能力修复已经破坏 的软骨 只能通过很好地控制滑膜炎症，而防 止和减缓软骨和骨的破坏,为什么要早期有效的干预？（2）,积极控制炎症反应（在最短的时间内） 首选非甾体抗炎药（乐松）缓解病情药 或尽快选用生物制剂MTX 或SASP 有很多人会认为AS病情不像RA那么凶猛 治疗不需那么积极。,什么是早期有效的干预？,疾病治疗必须遵循个体化治疗原则,请注意,国际AS评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟 (EULAR)组织来自14个国家的22位专家,根据各人 的经验,并通过文献检索对有关问题进
8、行分析、总 结,最后提出AS治疗的10条建议 建议中的第一条：治疗个体化,疾病的个体化治疗是永远的主题,ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for the management of ankylosing spondylitisJ.Ann Rheum Dis,2006,65:442-452.,AS的治疗应根据以下情况做到治疗个体化: (1)目前疾病的临床表现(中轴关节炎、外周关节炎、肌腱附着 点炎、关节外症状和体征) (2)目前临床及预后指标的严重程度(疾病活动度,炎症、疼痛、 功能障碍,残疾、结构破坏,髋关节受
9、累,脊柱畸形) (3) 一般状况(年龄、性别、家族类似病史及相关用药情况) (4) 患者的期望值。,疾病的个体化治疗是永远的主题,国际AS评价工作组(ASAS) 提出AS治疗的10条 建议中第八条抗风湿药 即没有证据表明缓解病情抗风湿药(DMARDs)包括 柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节 受累的AS有效。 外周关节炎可考虑SASP治疗。,AS评价工作组提出治疗建议,ASAS没有给出具体的治疗方案 个人认为：AS的髋关节病变有滑膜炎，也有附着端炎 一定要积极加用疗效确切的缓解病情药 同时尽快诱导病情缓解 具体方案： 最好早期用生物制剂 DMRAD （经济条件允许） 或缓解
10、病情药足量的非甾体抗炎药 激素还是慎用,缓解病情药对根关节是否有效？,英夫利西对AS患者髋关节炎的疗效 Effects of Infliximab on Coxitis in Patients with Ankylosing Spondylitis,O. Rumiantseva, A. Bochkova, E. Loginova, et al Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):516,研究背景和目的,背景：1. 髋关节炎是AS中最让患者感觉不适的表现之一 2. 评价髋关节炎的治疗效果十分重要 目的：评价英夫利西对AS患者髋关节炎的疗效 方法： 22名“活动期”AS
11、患者使用英夫利西治疗 患者符合修订的AS纽约标准且伴有“活动期”髋关节炎 “活动期”髋关节炎以患者髋关节疼痛和伴有关节渗出为标准 22名患者的33个髋关节符合评价标准（11人一侧关节入选，11人双侧入选）,英夫利西缓解疼痛、减少渗出,注射英夫利西3次或更长时间后，疼痛和渗出明显减少,英夫利西缓解疼痛,12（38%）,15（46%）,2（6%）,4（10%）,髋关节疼痛减轻（ 20mm）关节数是 27 (84%) ，包括12 (38%) 的髋关节疼痛消失 中度疼痛(20 - 40 mm)持续的髋关节是 2 (6%),使用英夫利西后，髋关节疼痛度表,英夫利西抑制重度疼痛,在21名患者中，治疗前重度
12、疼痛(40 mm)的髋关节数为27个，治疗后减少为20个（下降至74%）,英夫利西减少关节渗出,使用英夫利西后髋关节渗出情况表,髋关节渗出减弱（ 1mm）数：22个 (67%) ，包括16个 (49%) 髋关节渗出适度减弱(2mm) 渗出加重的髋关节数：2 个(6%),6（18%）,16（49%）,9（27%）,2（6%）,英夫利西改善AS患者髋关节症状,16个髋关节的“活动期” 症状完全消失 5-9次注射英夫利西后，疗效维持或增效的髋关节有23个（占70%），疗效减弱的有10个 无症状的髋关节（11人一侧关节未进入研究数据）在治疗过程中未产生症状 英夫利西治疗髋关节炎的疗效与髋关节改变的影像
13、学评分之间无联系,结论,英夫利西显著持久改善AS患者髋关节症状,TNFa抑制剂,治疗AS疗效最佳，起效最迅速的药物，2-4周后可明显改善骶髂关节（或脊柱）病变 改变了传统的治疗策略：“药物治疗尽可能少”,ASSERT：治疗AS疗效迅速，2周,安慰剂-患者 交叉用药,Braun J, et al. EULAR 2006. Oral Presentation #OP0110.,0,1,2,3,4,5,6,7,周,BASDAI 平均值,至102 周,0,2,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,72,78,84,90,96,102,ASSERT: ASAS20, ASAS4
14、0和 ASAS 5/6,* 与安慰剂对照P 0.001,ASAS20,ASAS40,ASAS5/6,van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:582-91.,24周,*,*,*,19,12,61,47,46,11,0,25,50,75,100,反应者百分比,ASAS20,ASAS40,ASAS5/6,对MRI炎症改变的影响,0,6,5,0,0,1,2,3,4,5,6,ASSERT: 与基线相比 ASspiMRI 活动度评分(STIR)的改变,24周,与基线相比改善的平均分值,Braun J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:1646-1652,*与安慰剂对照P 0.001,中位改善值 0.00 2.72 - (IQR) (- 3.00, 0.57) (- 9.00, 0.00),*,基线 (平均值) 7,1 6,6,ASSERT：MRI 表现,T9,T6,T2,T9,T6,T2,基线,24周,英夫利西,快速改善症状 有效抑制炎症反应 显著持久改善髋关节症状,