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1、*1 引言 在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白 量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中 以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L，成年女 性低于110g/L，一般可认为贫血。 贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种 独立疾病，可能是一种基础的或有时是较复杂疾病的 重要临床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因 。 根据国内调查资料，正常成人血液内红细胞、血 红蛋白及红细胞压积的正常范围如下： *2 表1 红细胞，血红蛋白及红细胞压积正常范 围 红细胞（1012 L） 血红蛋白 （g/L） 红细胞压积 男 4-5.5120-160 0.4-0.5 女 3.5-5.0 11
2、0-150 0.37-0.45 *3 贫血概述 上述正常范围，存在着地区与个体间差别。 例如高原居民的正常值较高；急性失血的早期， 红细胞与血浆同时成比例减少，因此血红蛋白值相对 正常。出血停止数小时后，血浆容量增加，血液被稀 释，血红蛋白才下降。肺气肿患者红细胞增多。水过 量及妊娠时，总血容量增加，血红蛋白浓度相对减低 ，红细胞的绝对量并未改变（稀释性贫血）。因此在 临床工作中确定有无贫血，降了上述数字外，还应结 合患者的具体情况综合考虑。 根据血红蛋白降低程度的不同，临床上将贫血分为 下列4级。 *4 表2 贫血的临床分级 分级 血红蛋白（g/L ） 临床表现 轻度 12091症状轻微 中
3、度 9061 体力劳动后感到 心慌、气短 重度 6031 卧床休息时也感 心慌、气短 极度 30常合并贫血性心脏病 *5 贫血分类 根据红细胞形态特点分类：主要是根据患者的MCV 及MCHC，贫血可分为三类： 一、大细细胞性贫贫血 红细胞MCV100fl。此类贫血大多为正常色素型 ，如叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫 血伴网织红细 胞大量增多。 二、正细细胞正色素性贫贫血 红细胞MCV80100fl，MCHC0.320.35。属 此类贫血者有：再生障碍性贫血，多数溶血性贫血， 急性失血后贫血及慢性病性贫血（ACD）。 *6 贫血分类 三、小细细胞低色素性贫贫血 红细胞MCV80f
4、l，MCHC0.32。属于此类贫血 者有：缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血 等。 采用红细胞形态分类法，应强调对外周血涂片的 观察。 因为红细 胞形态的改变在血片中最为分明，且异 形细胞也只有在血片中能观察到。正细胞性贫血并不 意味着所有红细胞都是正常大小，可能红细胞大小不 均很明显，但MCV尚在正常范围内。大细胞性贫血中 也可有不少小红细胞出现。 *7 贫血分类 贫贫血的病因分类类 一，主要由于红细胞生成减少所致的贫血 （一）造血干祖细胞异常所致贫血 1，再生障碍性贫血 2，纯红细胞再生障碍性贫血 3，先天性红细胞生成异常性贫血:如Fanconi贫血 4，造血系统克隆性疾病：如MDS
5、,AL,MM，HD。 *8 贫血分类 （二）造血调节异常所致贫血 1，骨髓基质细胞受损所致贫血：如骨髓坏死，骨 髓纤维化，骨髓硬化症 2，淋巴细胞功能亢进所致贫血：如AA和免疫相关 性全血细胞减少(IRP) 3，造血调节水平异常所致贫血：如慢性病性贫血 （ACD)因为造血负调控因子，肾功能衰竭，垂体或甲 状腺功能低下，因EPO 减少而贫血 4，造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH，MDS and AA *9 贫血分类 （三）造血原料不足或利用障碍所致贫血 1，叶酸和维生素B12缺乏所致贫血:MA 2，缺铁和铁利用障碍性贫血:IDA and SA 二，红细胞破坏过多性贫血：即(HA) 三，失血性贫血
6、 按失血速度（急性，慢性）；失血量（轻，中， 重）；病因（出凝血疾病ITP,血友病和非出凝血疾 病外伤，肿瘤，消化性溃疡） *10 *11 临床表现 贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的病因、程 度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年 龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机 体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能； 反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可 出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状 较明显。 贫血的一般症状，体征如下： 一、软弱无力 疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最 早出现的症状。 *12 临床表现 二、皮肤、粘膜苍白 可受皮肤、粘膜、
7、结膜以及皮肤毛细血管的分布 和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结 合膜、手掌 大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。 三、心血管系统 心悸为最突出的症状之一。可有心动过速，在心 尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血 性杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心 脏扩大、心力衰竭（贫血性心脏病）。 *13 临床表现 四、呼吸系统 气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高 碳酸血症所致。 五、中枢神经系统 头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡 等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严 重或发生急骤者，特别是老年患者（贫血性脑病）。 六、消化系统 食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为
8、最多见的 症状。 *14 临床表现 七、生殖及内分泌系统 妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。 在男女两性中性欲减退均多见。 八、泌尿系统 贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。 九、免疫系统 免疫功能减退。 十、血液系统 依据不同疾病，临床表现不同。 *15 诊断 贫血本身，仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明 贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当作 病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几 方面。 一、病史 详细询问 有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕 厥、心悸、呼吸困难；有无呕血、黑便、深咖啡色尿 ；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和 哺乳情况；有无营养缺乏
9、或偏食情况；工种和生活环 境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服 用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、 肾病、肝病、恶性肿瘤、风湿性疾病、内分泌功能紊 乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球 形红细胞增多症等遗传性疾病患者。 *16 诊断 二、体格检查 除全面检查外，须注意有无皮肤苍白，结膜苍 白，黄疸，淋巴结、肝脾肿大，骨骼压痛，心脏的异 常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头 萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏；骨 骼畸形，出现于溶血性贫血。 三、实验室检查 除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的 血液学检查应 包括： （一）网织红细胞计数
10、。 （二）MCV及MCHC 的测定。 *17 诊断 （三）外周血涂片： 观察红细胞有无异形红细胞，如球形、靶形红细 胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性，嗜硷性 点彩红细胞。白细胞和血小板数量和形态学方面的改 变，有无异常细胞等。 （四）骨髓穿刺作骨髓涂片检查： 对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检 查必须包括铁染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒 幼细胞性贫血。 *18 诊断 （五）贫血的发病机制检查 在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊 检查，例如检测各种溶血性疾病的试验，以确定诊断 。 尿常规、大便隐血及寄生虫卵、 血BUN、Cr以及肺 部X线检查等均不容忽视 。 *19 治
11、疗 一、病因治疗 治疗贫血的原则应着重采取适当措施以消除病因 。 很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多， 如胃肠道癌肿。在病因诊断未明确时，不应乱投药物 使情况复杂，增加诊断上的困难。 二、药物治疗 切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应 症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗MA；铁剂仅用于 IDA，不能用于非IDA，否则会引起铁负荷过重（血色 病）；维生素B6用于SA；皮质类固醇用于治疗AIHA； 睾丸酮用于AA等。 *20 治疗 三、输血 主要的优点：是能迅速减轻或纠正贫血。 急性大量失血时，输血对恢复正常血量和成分极 为重要。任何严重贫血对药物或其他措施预计不可能 有良好效应或一
12、时不易见效者，为了迅速减轻缺氧症 状亦常需要输血。 但输血并非绝对完全无害。输血过多有抑制骨髓 造血功能的作用，输血有时可引起严重甚至致命的反 应，多次输血增加传染病毒性肝炎，HIV等的机会和 获得性铁负荷过重的危险。因此，必须正确掌握输血 的适应症（HB60g/L时才能输注)。现在提倡输浓缩 红细胞悬液。 *21 治疗 四、脾切除 脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也 有关。HS，脾亢引起的贫血在脾切除后，红细胞的生 存时间延长，贫血能迅速得到纠正，疗效持久。AIHA 脾切除后贫血可以减轻，但也可以不明显（有效率 60%），故首先应有足够证据表示脾脏破坏更多的红 细胞，否则不应轻率地进行手术。 五、骨髓移植 骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，主要用于 急性再障之早期未经输血或极少输过血的病人，如果 移植成功，可能获得治愈。此外，也适用于各种白血 病以及实体瘤等的治疗。 *22 Thank You ！