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1、呼吸系统疾病最常见的是：急性呼吸道感染 是小儿时期最常见的疾病。在发展中国家急性呼吸道感染每年可造成450万儿童死亡，引起的残疾率为13%，1/3的小儿耳聋是由急性上呼吸道感染引发的。在发达国家，尽管急性呼吸道感染较少导致儿童直接死亡，但可以造成严重的功能损伤。在我国，急性呼吸道感染高居儿科门诊就诊数、住院数及病死数的首位。,急性呼吸道感染 acute respiratory infection 包括：1.急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection 2.急性下呼吸道感染 acute lower respiratory infection 包括：气管炎t
2、racheitis 支气管炎bronchitis 毛细支气管炎bronchiolitis 肺炎pneumonia（pneumonitis）,一、小儿呼吸系统 解剖和生理特点,（一）解剖特点,上下呼吸道分界点为环状软骨下缘。 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌和喉。 下呼吸道：气管、支气管,细支气管, 肺泡。 胸廓,1-鼻：婴幼儿鼻腔狭窄，鼻黏膜柔嫩、富含血管，感染时黏膜肿胀，极易造成 鼻堵，引起呼吸困 难，出现张口呼吸和吮乳困难。 2-鼻窦：婴幼儿发育较差，一般在学龄后才逐渐充分发育。婴幼儿较少患鼻窦 炎，而在学龄儿童由于鼻窦口相对较大（较小儿童主要是上颌窦）。 鼻、鼻窦黏膜相连，故鼻炎常
3、引发鼻窦炎。 3-鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，开口于内眦部，瓣膜发育差，故鼻部炎症易引 起结膜感染。 咽鼓管相对短、宽、直（呈水平位），故鼻咽炎时易致中耳炎。 4-咽：咽部狭窄且垂直。 咽扁桃体（腺样体）个月已发育成熟，发育过盛称 腺样体肥大，是引起 婴儿睡眠呼吸暂停综合征（鼾症）的主要病因。 腭扁桃体（扁桃体）岁后逐渐发育，-10岁达高峰。故扁桃体炎常见 于年长儿，婴儿少见。 5-喉：呈漏斗状，喉腔狭窄，声门狭小（尤其是声门下至环状软骨的声门下 区），黏膜柔嫩、富含血管和淋巴组织，软骨柔软，轻微炎症即可出现 声音嘶哑和呼吸困难。气管插管时应注意，年龄越小，声门位置越高，新 生儿3-4，6岁C5
4、，成人C5-6。,气管、支气管：管腔狭窄，黏膜柔嫩、富含血管，软骨柔软，缺 乏弹力组织而支撑作用差，黏液腺分泌不足而气道较干燥， 纤毛运动不良而清除能 力差。故易发生呼吸道感染，且易引 起气道充血、水肿导致呼吸道阻塞。 右支气管宽、短、直（由气管直接延伸），而左支气管细、 长、斜（由气管向侧方延伸），故支气管异物多在右侧。 肺：含血多而含气少（肺泡数量少，新生儿2500万，成人3亿， 且肺泡直径小，新生儿100um，成人250-300um。血管丰富， 间质发育旺盛），易发感染，特别是间质炎症。加之细支气 管发育差，感染时易出现黏液阻塞，造成肺不张和肺气肿。 胸廓：因桶状胸（前后径相对较大，肋骨
5、呈水平位），胸腔小 （膈肌位置高，纵隔体积相对较大）和呼吸肌发育差，影响通 气、换气，易出现呼吸 困难。 纵隔体积相对较大，周围组织 松软，胸水、气胸等时极易造成纵隔移位。,（二）生理特点,呼吸频率和节律：年龄越小呼吸频率越快，婴儿期好些调节能力 差，易出现节律不整。 呼吸型：早期膈腹式，因呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸。2岁 后，逐渐转化为胸腹式（膈和腹腔脏器下降，肋骨由水 平位，变为斜位）。 呼吸功能 肺活量：肺活量小，按体表面积折算，仅为成人的1/3，潜在 力差。呼吸障 碍时代偿能力也仅为成人的1/4，易发 生呼吸衰竭。 潮气量：年龄越小，潮气量越小。死腔/潮气量值大于成人。 每分通气量和气
6、体弥散量：按体表面积和单位肺容积折算， 与成人近似。 气道阻力：大于成人。 婴幼儿肺功能不易检查，可监测血氧饱和度、进行血气分析检查。PaO250mmHg ,Sa O2 85%,是呼吸衰竭的指征。,（三）免疫特点 特异性和非特异性免疫功能均较差 Th细胞功能暂时性低下，SIgA，IgG等含量少。肺泡巨噬细胞功能不足。其他如干扰素、溶酶体、补体数量和活性均不足，易造成感染。 咳嗽反射和纤毛运动差，不能有效清除吸入的尘埃和颗粒（包括病原体）。,（四）检查方法,体格检查 视诊 吸气喘鸣和呼气喘息 肺部听诊 血气分析 肺脏影像学 儿童纤维支气管镜检查 肺功能检查,1.体格检查：（1）视诊呼吸频率改变：
7、呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。 发绀（cyanosis）：肢端发绀为末梢性发绀，舌、黏膜的发绀为中心性发绀。中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。 吸气时胸廓软组织凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”（three depressions sign）。 其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。 （2）吸气喘鸣（inspiratory stridor）和呼气喘息（expiratory wheeze）：吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现哮鸣音
8、，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。（3）肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿罗音，提示肺泡内存在分泌物，常见于各种肺炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。,2.血气分析：反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。当动脉血氧分压（PaO2）50mmHg（6.67kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2） 50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）85%时为呼吸衰竭。 3.肺脏影像学：胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足7
9、0%以上的临床需要。胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。CT特别是高分辨率CT和螺旋CT技术的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。 4.儿童纤维支气管镜检查：利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率。 5.肺功能检查：5岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。,二、急性上呼吸道感染 acute upper r
10、espiratory infection AURI,AURI是由各种病原引起的上呼吸道感染性炎症，简称“上感”，俗称“感冒”（common cold）。主要侵犯鼻.鼻咽.咽,全年均可发病，冬春多见。 婴幼儿每人每年常发生数次上感，其原因一方面是独特的解剖生理免疫特点所致，另一方面也是客观规律，是在地球上生存的必要条件，必须逐渐接触各种常见的抗原，才能产生相应的抗体，增加免疫功能，适应环境。,（一）病因,病原体 病毒占90%，可有混合感染。 1. 病毒主要有鼻病毒（rhinovirus,RV）是发生最频繁的，在所有年龄段中皆可引起上感。 冠状病毒（corona virus，CoV）是病毒引发上感
11、的第二位病因。 呼吸道合胞病毒（respiRAtory syncytial virus，RSV）是病毒诱发婴幼儿喘息、毛细支气管炎的主要病原体。 流感病毒（ influenza virus FLuV）、副流感病毒（parainfluenza virus，para FLuV）主要引发流感，本节不做重点讲授。 腺病毒（adenovirus ADV）主要引起咽结合膜热。 肠道病毒（enterovirus）包括柯萨基病毒（coxsackie virus，CV）及埃可病毒（enteric cytopathogenic human orphan virus， ECHO virus），如CVA型病毒引起疱疹
12、性咽峡炎。 2.病毒感染后，呼吸道黏膜受损，细菌乘虚而入，继发细菌感染。常见的有溶血性链球菌，肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。 病毒和细菌混合感染所致的上感并不少见。 3.肺炎支原体及衣原体感染也是上感的较常见的病原体。 内因：解剖生理免疫特点；佝偻病和营养不良等。 外因：气候、环境和护理等因素。,（二）临床表现 依病原体、年龄、体质、病变部位和起病缓急等因素的不同，临床表现也轻重不一。一般来讲，婴幼儿较重，年长儿较轻。 全身症状 发热，头晕头疼，畏寒无力，精神不振，烦躁。 消化道症状：食欲不振，吐泻，腹痛。可出现脐周阵痛，这与发热引起反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关（腹型感冒）。 婴幼儿因突
13、然高热可引起热惊厥（febrile convulsion）。 局部症状 卡他症状( coryzal syndrome)流涕（rhinorrhea）、鼻塞（rhinocleisis），咽疼，喷嚏，流泪，咳嗽等。鼻塞时可出现张口呼吸和吮乳困难。 体征 咽充血、扁桃体肿大、颌下和/颈部淋巴结肿大、皮疹。 婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状轻。年长儿轻局部症状为主，全身症状轻。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感 疱疹性咽峡炎（herpangina）：由柯萨基病毒A组引起，好发于夏秋季。具有一般上感症状，起病急骤，有高热，咽痛，流涎、厌食等表现。特点是以咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见数个24mm的周围
14、有红晕的灰白色小疱疹，破溃后可有溃疡。口腔其他部位也可见疱疹。病程1周左右，长者可达2周。 咽结合膜热（pharyngo-conjunctival fever） ：由腺病毒3、7型引起，常发生于春夏季，可在集体儿童机构中流行。是以发热、咽炎、结膜炎为特征的急性传染病。有高热、咽痛、眼刺痛等表现和消化道症状。特点为咽部充血，可见白色点块状分泌物，易于剥离。一侧或双侧滤泡性结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大，结膜炎轻度充血与红眼病不同。病程12周，体温增高可持续56天。,（三）并发症,向邻近组织蔓延引起： 喉炎（ laryngitis）： 喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis
15、），会厌炎（epiglottitis)，中耳炎（otitis media），鼻窦炎（sinusitis），颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。 向下蔓延引起：气管炎、支气管炎、肺炎。 血行蔓延引起：败血症（septicemia）,脑膜炎（meningitis）。 链球菌感染引起：急性肾炎（glomerulonephritis） 风湿热（rheumatic fever),（四）诊断和鉴别诊断,1.实验室检查：外周血像白细胞增高、中性粒细胞增高、 C反应蛋白阳性，结合临床症状可考虑细菌感染。 病毒感染白细胞正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增高。 近年来，病原学诊断发展很
16、快，如免疫荧光、酶联免疫等方法利于病原早期诊断，鼻窦部穿刺物涂片、培养，咽试子培养、病毒分离和血清反应等也可明确病原体。,2.诊断 局部症状不明显，统称上感。 症状局限可诊为 鼻炎,咽炎,扁桃体炎等。 3.鉴别诊断 流行性感冒 influenza： 流感病毒influenza引起，明显的流行病学史。全身症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症 状不明显。（家属称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。） 急性传染病早期：如麻疹measles、流脑、百日咳pertussis及脊髓灰质炎infantile paralysis等。结合流行病学史、症状、体征、实 验室检查综合分析。 急性阑尾炎ap
17、pendicitis：阑尾炎常腹痛先于发热，腹痛以右下腹为主，持续性，伴腹肌紧张及固定压痛，和中性粒细胞增高。 过敏性鼻炎某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。,（五）治疗,1.一般治疗：休息动员机体产生免役的过程。 多饮水保持呼吸道湿润，以排出分泌物。 防止交叉感染及并发症。 2.对症治疗 退热：不需处理，中高热（38）可物理降温，冷敷或温水浴、酒精浴及使用药物。 药物以布洛芬或对乙酰氨基酚（扑热息痛）为主，尽量不用阿司匹林，因可致瑞综合征。 热惊厥：sod luminal 610mg/kg.
18、im M.C.H 4050mg/kg rectem 鼻塞：0.5ephdrine 点鼻，不超过3天。 止咳、祛痰 3.抗病毒药：病毒唑、干扰素 4.抗生素 5.中药：清热解毒为主,（六）预防 户外活动，加强锻炼，提高耐寒能力，鼓励母乳喂养，防治佝偻病及营养不良。 预后 大多预后良好。若体温周不退应考虑是否合并有并发症。,支气管肺炎 bronchopneumonia,全世界发展中国家每年约有超过400万的5岁以下儿童死于肺炎，我国约有30万，是我国儿童的主要死亡原因。目前，肺炎占我国城市儿童住院的1/41/2，农村的1/2以上。其中婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍，故2岁以内儿童多发 。
19、支气管肺炎是小儿最常见的肺炎。在小儿肺炎之所以多为支气管肺炎即小叶肺炎而少见大叶肺炎，且婴幼儿肺炎高发，这都与小儿，尤其是婴幼儿时期免疫功能低下及呼吸道解剖生理特点有关。 营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重和免疫缺陷是婴幼儿肺炎的高危因素。 室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多，易发生肺炎。,（一）病因,病原体：主要是细菌和病毒；其他还有肺炎 支原体、衣原体等。 1. 细菌和病毒是肺炎的两大主要病原，也可有混合感染。 2 .常见的病毒病原有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。 常见的细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。,侵入途径：
20、多由呼吸道入侵，少数由血行入肺。 （二）病理 肺组织充血、水肿、炎症浸润 点片状病灶，融合可累及多个肺小叶。 肺不张atelectasis，肺气肿pneumonectasis 支气管肺炎和间质性肺炎并存。 不同肺炎造成的病理改变有所不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡。,（三）病理生理,支气管、肺泡炎症引起通气、换气功能障碍,表现主要是 低氧血症hypoxemia，重症 高碳酸血症hepercapnemia。 并引起机体代谢和器官功能障碍。,气道粘膜充血水肿 狭窄 通气障碍 炎症 肺泡壁充血水肿 增厚 换气障碍 缺O2 CO2潴留 炎症渗出物 肺泡腔 通气换
21、气障碍 Pa O2 Sa O2 PaCO2 发热 刺激粘膜 咳嗽 辅助呼吸肌活动 还原Hgb 鼻扇、三凹征 发绀 肺炎病生理,上图是肺炎病生理的基础，最重要。 当Sa O2 50mmHg ,Sa O2 85%,即为呼吸衰竭。,Pa O2 有氧代谢 酸性产物 代酸 高热、吐泻、饥饿 混酸,PH PaCO2 呼酸 Pa O2 细胞膜通透性改变 Na+进入细胞内 ADH 稀释性Na+ 血Na+ 进食差 Na+摄入 消化功能紊乱 Na+排出 肺炎病生理体液紊乱,6个月以下的小婴儿，呼吸代偿能力差，CO2潴留明显，可导致呼吸衰竭,Pa O2 肺小动脉 肺动脉压 右心负担 反射性收缩 心衰 病原、体毒素
22、心肌受损 中毒性心肌炎 微循环障碍 凝血机制受损 DIC 休克 肺炎病生理循环系统,脑毛细血管扩张 脑水肿 Pa O2 PaCO2 中毒性脑病 血脑屏障通透性 颅压升高 病原体、毒素 肺炎病生理中枢神经系统,Pa O2 +毒素 胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹 胃肠道毛细血管通透性 消化道出血 肺炎病生理消化系统,（四）临床表现,起病急，2岁以下的婴幼儿多见，发病前数日多先有上呼吸道感染 。 呼吸系统 烧 ：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。 咳 ：初为干咳，极期可不咳，恢复期有痰，新生儿早产儿则表现为口吐白沫。,喘（气促）：发热、咳嗽后出现，R达4080次分，鼻扇，三凹征r
23、etractions，唇周和指趾端发绀，重症呈点头式呼吸。 三凹征指三组凹陷包括：胸骨上、下；锁骨上、下；肋间隙。 肺部固定的细湿罗音 早期肺部体征不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音rales（深吸气末、两肺下方容易听到），叩诊正常。病灶扩大则出现相应的肺实变体征即语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音。,（四）临床表现,循环系统 心肌炎 myocarditis 心力衰竭 heart failure 微循环障碍,心肌炎： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，EKG示ST段下移和T波低平、倒置。 心力衰竭 ： HR突然180次分 呼吸突然加快，R60次分 突然极度烦躁不
24、安， 明显发绀，面色苍白或发 灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝迅速增大 尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿 出现前5项即可诊断心力衰竭 微循环衰竭 ： 可在重症革兰氏阴性杆菌肺炎发生。表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜和胃肠道出血。,（四）临床表现,神经系统 轻度缺氧表现为烦躁或思睡。 脑水肿 encephaledema 中毒性脑病 toxic encephalophthy,轻度缺氧表现为烦躁或思睡。重症出现脑水肿encephaledema和中毒性脑病toxic encephalopathy。 脑水肿有嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥、球结膜水肿、前囟膨
25、隆，还可有脑膜刺激征、呼吸不规则、瞳孔对光反射迟钝消失。 肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在确诊肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；球结膜水肿，前囟隆起；昏睡、昏迷、惊厥；瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，出外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有 项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。,（四）临床表现,消化系统 胃肠道紊乱症状： 常有食欲不振、吐泻、腹胀等 中毒性肠麻痹 toxic enteroparalys
26、is 腹胀严重并加重呼吸困难，肠鸣音消失 消化道出血 吐咖啡样物，大便潜血阳性或排柏油样便。,（四）临床表现,抗利尿激素异常分泌综合征 DIC,抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）：血钠130mmol/L；血渗透压275mmol/L；肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L；临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；肾功能正常；肾上腺皮质功能正常；ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。SIADH与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同
27、，应注意检查血钠，以资鉴别。 DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。,（五）实验室检查,1.外周血象 细菌性肺炎WBC总数和中性粒细胞增高，核左移。 病毒性肺炎WBC总数偏低或正常，分类时有淋巴 细胞增高或可见异淋。 2.病原学检查 病原体的分离培养；抗原检测；抗体检测；PCR或基因探针检测；冷凝集试验等。 3.CRP和NBT 可鉴别细菌或病毒感染，细菌感染时，CRP和NBT值升高，病毒感染时则升高不明显或不升高。,病毒 ：可做病毒分离（可靠，阳性率高；时间长，延误诊断） 血清学检查（双份血清检查，恢复期血清IgG抗体高于急性期4倍有意义）和快速诊断（免疫荧光、免
28、疫酶标、酶联免 疫吸附及单克隆抗体法可直接测定病毒抗原和病毒颗粒；IgM抗体捕获及间接免疫荧光法可检测急性期的特异性IgM抗 体，以判断抗原。快，4小时出结果） 。 细菌：可做痰培养（可靠，难做）及免疫学检测体液内抗原方法（对流免疫电泳法特异性高，协同凝集法、乳胶凝集法 ，敏感性强）。血培养仅10%阳性。 肺炎支原体：可用血清冷凝集试验（12周上升，持续数月转阴，1：32阳性）、酶联免疫吸附检测血清中支原体IgM抗体及咽拭子培养分离查出。 沙眼衣原体：免疫荧光法检测血清衣原体IgM抗体（1：16以上阳性）。,（六）X线检查,两肺中下肺野点片状阴影，可融合成大片状，但密度不均且非整个肺叶。,两肺
29、纹理增强紊乱，两中、下肺野多发小片状密度增高影，右肺上野病灶较为密集。两肺门影增大。 半月后复查肺部病灶大部消散，肺门影稍浓。,（七）并发症,金葡菌多见。 脓胸 empyema 脓气胸 pyopneumothorax 肺大疱pneumatocele,脓胸： 常累及一侧胸膜，表现高热不退、呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液多，纵隔向健侧移位。X线：少量积液肋膈角变钝。中等量以上积液为大片状阴影，上缘呈抛物线样，气管纵隔向健侧移位。 脓气胸 ：脓胸患儿脏层胸膜破裂，脓液和气体进入胸腔引起脓气胸。突然剧烈胸痛，咳嗽，发绀。叩诊积液上方呈鼓音，下方浊音，听诊
30、呼吸音减弱或消失。有时可形成张力性气胸。气体进入皮下有握雪感。X线：立位胸片，患侧有液气面。 肺大疱：支气管形成部分活瓣性阻塞，气体只进不出，导致肺泡破裂形成肺大泡，是局限性阻塞性肺气肿。其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡数量。X线：圆形或椭圆形薄壁的透光区，边缘光滑，可单发或多发，大小部位不定，无液平，形态变化快，也可持续。,（八）诊断和鉴别诊断,诊断 综合分析 有烧、咳、喘（气促），肺部听到固定的细小 水泡音或X线有肺炎改变者即可诊断。 综合分析并查找可能的病原体以利治疗。 注意引起肺炎的高危因素，如呼吸道畸形、营养 不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重和免疫缺陷等，去除之可
31、减少肺炎的发生次数。,鉴别诊断 急性支气管炎 ： 症状轻，咳重喘轻，以干罗音及中水泡音为主。婴幼儿较重，可有呼吸困难，宜按肺炎处理 肺结核 ：起病缓慢，肺无罗音。结合接触史、OT试验、X线检查、随访等加以鉴别。 支气管异物 ：可继发感染引起肺炎。结合异物吸入史、突然呛咳及X线透视出现纵隔摆动等加以鉴别。 支气管哮喘：大多有典型喘息和肺部听诊广布哮鸣音，一般不发热或只是低热，有个人过敏史或家族过敏遗传史，可行支气管舒张试验或支气管激发试验以鉴别。,（九）治疗,原则为积极控制炎症以改善肺通气功能，对症治疗，并防治并发症。 1 一般治疗 温度200C，湿度60%；注意隔离。注意水和电解质的补充 2
32、病原治疗 抗生素 原则：针对病原体选用敏感药物，若病原体不明可根据经验选用敏感药物；选用肺组织中浓度高的药物；重症患儿宜静脉联合用药。 细菌性用药：略。 肺炎支原体：用大环内脂类抗生素。 抗病毒治疗：可用干扰素等药物。,3 对症治疗 氧疗；保持呼吸道通畅；镇静；纠正心衰；腹胀治疗；肺炎的液疗。 退热、止咳：同上感。 保持呼吸道通畅：祛痰、解痉药物；吸痰；保证液入量，空气雾化泵雾化，拍背、变换体位以利痰的稀释和排出。 氧疗：鼻管法（流量0.51L/min，浓度小于40%） 面罩法（流量24L/min，浓度5060%） 呼吸衰竭用呼吸机。 镇静：烦躁不安可用“亚冬眠疗法”。 冬非（冬眠灵即氯丙嗪，
33、非那根即异丙嗪） 各0.51mg/Kg.次IM或IV，q46h。 腹胀：低钾，及时补钾。中毒性肠麻痹，禁食Neostigmine0.04mg/Kg.次，IM。还可用Regitine，IV和胃肠减压等。,4 肾上腺皮质激素 药理作用：可以减少炎症渗出、解除支气管痉挛、改善血管通透性和微循环、减轻颅内压。 应用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；脑水肿。 5 脓胸和脓气胸的治疗：及时抽气、抽脓；闭式引流在下列情况年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，抽脓不畅；张力性气胸时。 6 其他 理疗：恢复期和迁延性肺炎应用，促进炎症消散。 免疫调节剂 IVIG,几种特殊类型的肺炎,几种特
34、殊类型的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎 （RSV肺炎） respiratory syncytial virus pneumonia 由RSV病毒引起。多见于1岁以内，尤以半岁左右婴儿多见。是最常见的病毒性肺炎。 病变主要在毛细支气管，也可累及支气管和肺泡。症状以呼吸困难和喘憋为突出表现，体征以喘鸣为主。继发喘息的占2266%。 是导致婴幼儿住院治疗的主要原因之一。,起病：起病急，突然喘憋，R达6080次/分，体温不高或正常，很少超过38.5。 症状：呼吸道梗阻症状，呼气性呼吸困难，呼气延长伴呼气性喘鸣，有鼻扇、三凹征，口周发绀。 体征：肺部体征与呼吸困难不成比例，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低，可有明显
35、的哮鸣音（哭时不易听到），肝脾因肺气肿而下移。 实验室检查：血气PCO2增高，出现呼吸性酸中毒；WBC总数正常或偏低。 X线：不同程度的梗阻性肺气肿和支气管周围炎影像。,几种特殊类型的肺炎,腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia 主要由3、7型腺病毒引起 。多见于624月小儿的婴幼儿，可呈流行性，病情严重、病程迁延。 7080年代占病毒性肺炎的第一位。现已被RSV肺炎取代。,起病：起病急，稽留热，常持续23周。 症状：早期即有全身中毒症状：嗜睡与烦躁交替，皮肤与面色共灰。咳烦、喘憋重，易发生心衰和脑病。 体征：肺部体征出现晚，且不明显。高热45天可听到少许小水泡音，并日渐增多。病
36、变融合有实变体征。 实验室检查：WBC总数和中性粒细胞偏低或正常。 X线：比肺部体征出现早；大小不等的片状阴影或融合呈大病灶，肺气肿多见；病灶吸收较慢，需数周数月,几种特殊类型的肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎 Aureo-staphylococcal pneumonia 由金葡菌（凝固酶阳性）引起。多见于新生儿和婴幼儿。金葡菌可产生多种毒素与酶，如：外毒素、红斑毒素、杀白细胞毒素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明脂酸酶、DNA酶等。 由于滥用抗生素，使耐药金葡菌的菌株明显增加，金葡菌感染也日渐增多。可原发或继发于败血症（血行感染）和病毒性肺炎。炎症可扩散，引起迁徙性化脓性病变。,起病：起病急、病
37、情重、发展快。多弛张高热。 症状：中毒症状重，可有猩红热样皮疹。 体征：早期即有密集的中小水泡音及胃肠道症状，可有脓胸、脓气胸和迁徙性化脓灶的相应体征。 实验室检查：WBC总数和中性粒细胞增高，核左移和中毒颗粒。部分体弱儿总数低、但中性粒细胞高。 X线：病变广泛、多发；有蜂窝状肺化脓灶阴影；常见脓胸、脓气胸、肺大疱等；病灶常呈易变性，需反复摄片。,溶血性金黄色葡萄球菌肺炎 （血源性） 系左眼眶蜂窝组织炎，高热，咳嗽。 两肺多发囊状透亮影，有气液平面，壁薄。左侧肺位置高。,溶血性金黄色葡萄球菌肺炎 （血源性） 10天后左肺仍存薄壁的囊，无气液平面，右肺病灶仍有少量液体。,溶血性金黄色葡萄球菌肺炎
38、 （血源性） 3周后，右肺及左上病灶消失，左下仍有几个薄壁的囊。,几种特殊类型的肺炎,革兰阴性杆菌肺炎 Gram-negative bacillary pneumonia 目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎。革兰氏阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。 起病情况 症状 体征 实验室检查 X-ray,病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。 大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀，病重者甚至休克。肺部听诊可听到湿啰音，病变
39、融合则有实变体征。 肺部X线改变多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；铜绿假单胞菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影。但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。,几种特殊类型的肺炎,肺炎支原体肺炎 Myoplasmal pneumoniae pneumonia 肺炎支原体概念 MP是介于病毒和细菌之间能独立生活的最小的 一种微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁。 常年发生，可引起流行。过去称非典型肺炎。 MP可导致多系统的损害。常见于年长儿，婴幼 儿亦不少见。 占小儿肺炎的1
40、0%20%。,起病：起病缓慢，热型不定，病程长，持续周到数月。 症状：咳嗽为突出症状，早期以刺激性干咳为主，后为顽固性咳嗽，可持续14周。 体征：肺部体征不明显。婴幼儿湿罗音较年长儿多。可有心肌炎、溶贫、脑膜炎、格林巴利综合征、肾炎、肝炎等肺外表现。 实验室检查：WBC总数大多正常。血清冷凝集试验阳性（：），支原体IgM抗体阳性。 线：阴影显著，两肺自肺门阴影向下呈放射状索条样影。或呈云雾状或大叶性阴影，阴影可呈游走性。 治疗用大环内酯类抗生素，因支原体无细胞壁，不能用青霉素类或头孢类等。,肺炎支原体肺炎：两肺门密度增高，左肺为著。 两肺散在不规则密度增高影，边缘模糊不清，右上肺病灶更明显。6
41、天后复查胸片两肺门较前清楚，病灶大部分消散。,肺炎支原体肺炎：两上肺斑片状密度增高影，边缘不甚清楚，其中少许索条状密度增高影，左侧肺门结构模糊。1周后病灶消散，肺门结构清楚。,几种特殊类型的肺炎,衣原体肺炎 chlamydial pneumonia 衣原体概念是介于细菌和病毒之间的细胞内寄生微生物，含有DNA和RNA。衣原体有肺炎衣原体、沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体。 可由肺炎衣原体(CP)和沙眼衣原体(CT)引起。 CT是引起个月以下婴儿肺炎的重要病原，C多引起年长儿、成人衣原体肺炎。婴幼儿也有C肺炎。 大多数人在其一生中有过次CP感染，约的成人和的儿童存在CP抗体。,起病：起病缓慢，病程较长，一般不发热。极少部分CT肺炎可急性起病，迅速加重，造成死亡。 症状：有鼻塞、气促和间断性咳嗽。 体征：肺部可闻湿罗音。 实验室检查： WBC总数大多正常。可查衣原体抗体或培养。 线：双侧间质性改变，常伴肺气肿。 治疗主要用大环内酯类抗生素。,