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1、（一）鼻咽部 又称上咽：由硬腭向后做一条假想的延长线，此平面以上的咽部称鼻咽部。位于鼻腔后方。 顶壁：由蝶骨体及枕骨底构成，呈穹隆状。 前方：经后鼻孔与鼻腔相通。 后壁：为第1、2颈椎。 下方：与口咽相通。 底为：软腭；当吞咽时，软腭上提与咽后 壁接触。鼻咽与口咽暂隔开。 1、鼻咽顶与后壁交界处有腺样体（又称增殖体、咽扁） 腺样体呈小叶状排列的淋巴组织团。形如半个剥皮桔子，表面不平，有56个纵行裂沟。 中线沟裂最深，称咽囊。与咽壁间无结缔组织被膜，手术切除不易彻底。 腺样体：出生就有，67岁时最大，一 般10岁后逐渐萎缩，成人则消 失。,咽扁桃体手术图形,2、鼻咽两侧壁： （1）咽鼓管咽口：距
2、下甲后端约1 1.5cm。 （2）咽鼓管隆凸（又称圆枕）：咽口后上方之 隆起。 （3）咽隐窝：圆枕后上方之凹陷。 （为鼻咽 癌的好发部位） （4）咽鼓管扁桃体：咽鼓管咽口周围散在淋巴 组织。 （5）破裂孔：（内有血管与神经） 咽隐窝上方约1cm 处。（鼻咽Ca经此向 颅内转移）,（二）口咽部 口咽位于鼻咽以下，会厌以上。临床所称的咽部即指此区。 上接鼻咽。 口咽 下接喉咽 后壁相当第二、三颈椎前。 前方经咽峡与口腔相通。 上：悬壅垂和软腭游离缘。 咽峡构成 下：舌背。 两侧：腭舌弓、腭咽弓。 扁桃体窝：位于舌、咽腭之间。 腭扁桃体：位于扁桃体窝内。 咽侧索：每侧腭咽弓后方纵行条状淋巴组织。 淋
3、巴滤泡：咽后壁粘膜下散在的淋巴组织。,腭扁桃体：为咽部淋巴组织最大的一个，俗称扁桃体。 结构： （1）被膜包绕：扁桃体除内侧面外，均有结缔 组织形成被膜包绕。 （2）扁桃体有周围隙：被膜与外侧的咽上缩肌 间有潜在周围隙。 （3）隐窝开口：内侧面有620个隐窝开口， 隐窝为分支状盲管深入其 内， 深浅不一。隐窝内积存有脱落 上 皮、淋巴球，白血球，细菌， 病毒及 食物碎屑等易形成感染 “病灶”。 （4）扁桃体上隐窝：为隐窝中最 大，位置 最高，盲端可深达扁桃体被膜。炎症 穿破被膜进入扁桃体周围隙可形成扁 桃体周围脓肿。 （5）内侧面有两粘膜皱襞： 半月襞:位于上端腭舌弓与腭咽弓交界处。 三角皱襞
4、:舌腭弓伸展至舌根覆盖扁桃体前下部。此襞内含淋巴组织。,（三）喉咽部： 为会厌上缘以下的部分，也称下咽（舌骨延线以下部分）。 前方：通喉腔。 下端：在环状软骨下缘平面连接食道，该处有环咽肌环绕 后壁：相当第四、五、六颈椎。 1、会厌豀：在会厌前方，舌会厌外侧襞如舌会厌正中襞之间左右。 临床为小的尖锐的异物易残留的部分。 2、梨状隐窝：两侧杓会厌襞的外下方与甲状软骨板间。 喉上神经内支，经此隐窝入喉，并分布其粘膜之下。 3、环后隙：两梨状隐窝间，环状软骨板之后方。其下方即为食管入口。,（四）咽的筋膜间隙： 重要有二：间隙的存在，在各吞咽动作及颈部活动时软组织才能协调一致。 1、咽后隙：咽后隙位于
5、椎前筋膜与颊咽筋膜之间。 上起：颅底。 下达：第一、二胸椎平面。 两侧：以薄层筋膜与咽旁隙相 隔。 中间：有咽缝将其分为左右两部分。 咽后隙内有 ： 疏松结缔组织及淋巴组织 ，新生儿约含810个淋巴结， 38岁时逐渐萎缩消失。也有存留23个者。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处淋巴，引流于此。 上述部位的炎症可以引起咽后淋巴结感染化脓。,2、咽旁隙：亦称咽上颌隙，位于咽后隙两侧 （1）左右各一。 （2）形如椎体、底向上，尖向下。 （3）上界为颅底。 （4）下达舌骨大角处。 （五）咽的淋巴组织 咽部有丰富的淋巴组织聚集成团者为扁 桃体；分散者为淋巴滤泡和咽侧索。 这些淋巴组织在咽粘膜
6、下有淋巴管互相 联系，形成一环称内环。 内环主要包括 ： （1）腺样体。 （2）咽鼓管扁桃体。 （3）腭扁桃体。 （4）舌扁桃体。 （5）咽侧索。 （6）咽后壁滤泡。 外环：内环向外与颈淋巴结密切联系，颈淋巴结间又相互交通也自成一环。 临床：咽部的感染或肿瘤不能为内环淋巴组织局限，可扩散或转移至外环淋巴结。,。,二、咽的生理 （一）呼吸功能：正常时，吸入之空气经鼻咽，口咽，喉咽入喉腔，呼气时程序 相反。腺体丰富的咽粘膜对空气的温湿度调节及清洁有很大作用，但弱于鼻腔。 （二）吞咽功能： 口咽、喉咽是咽下食物的必经之路。 食物 口腔 咽峡 前弓收缩：食物不能返回口腔。 口咽部 软腭收缩：咽后壁向前
7、突出，关 闭鼻咽，防止食物入鼻咽。 喉头上升：舌根后移，会厌软骨 向下趋近杓状软骨，使喉门关闭 呼吸暂停，隔绝喉腔与咽腔交 通。这样在咽缩肌的收缩下，食 物被迫进入。,（三）调节中耳气压功能： 由于咽部的不断吞咽动作，使咽鼓管开放，中耳换气，保持与外界气压相当。 （四）扁桃体的免疫功能： 扁桃体是活跃的免疫器官，腺样体也是免疫器官，但作用小。 （1）体液免疫：对各种变应原产生B细胞与T细胞， 具有体液免疫作用。 （2）细胞免疫：产生各种免疫球蛋白（IgA、G、 M、D、E）有细胞免疫作用 儿童早年（特别是35岁时），扁桃体显著增大。（因此肥大应视为正常生理现象，是免疫活动 的征象）。 青春期后
8、，功能活动减退组织逐渐缩小。 （五）语言的形成： 发声时，咽腔和口腔改变形状，产生共鸣使声音清晰悦耳构成各种语言。,三、喉的应用解剖： 喉位于颈前部中央 在舌骨之下 上通喉咽 下接气管 上端为会厌上缘：成人相当于第三颈 椎上缘或下缘平面。 下端为环状软骨下缘：成人相当第六 颈椎下缘平面。 喉由九块软骨借韧带和肌肉构成腔道 （呈锥形）借韧带附着于舌骨。 喉腔粘膜与咽粘膜及气管粘膜相连续。,（一）喉的软骨： 喉的支架由软骨构成 会厌软骨：1块 甲状软骨：1块 环状软骨：1块 杓状软骨：2块 小角软骨：2块 楔状软骨：2块 1、会厌软骨： 位于喉上部，喉入口的前面 呈椭圆形叶片状，上缘游离呈弧 形，
9、颈部在下端借韧带附着于甲 状软骨切迹的后下方。 会厌分 喉面：粘膜粘连较紧。 舌面：组织疏松，发 炎时易肿胀。 儿童时期：会厌呈卷叶状，呈 形，质较软，（婴儿 型） 成年以后：多近平坦，呈叶片状质较硬。,2、甲状软骨：为左右成对之四方形软骨板融合而成。 正中呈嵴状。 上方呈“V”型，为甲状软骨切迹。 两板形成的角度： 男性较小，称喉结。 为男性性征的标志，也是气管切开的主要标志。 女性较大，无喉结。 两侧甲状软骨板后缘向上、下延伸，形成上角或下角。 上角：较长。 下角：较短，内侧面分别与环状软骨后外侧小凹形成环甲关节。 3、环状软骨： 位于甲状软骨之下，下接气管。 前部较窄，称环状软骨弓。 后
10、部较宽，称环状软骨板。 是喉部唯一呈完整，环形的软骨，对保持喉腔通畅起着重要作用。 如病变或外伤而缺损时，易造成喉狭窄，引起呼吸困难。气管切开过高，损伤环状软骨易致唇样突起，拔管困难。,4、杓状软骨： 位于环状软骨板的上缘，呈三角锥形，左右各一形成喉的后面。 环杓关节其底部和环状软骨连接。 声带突-底部前端。为声带附着处。 一般认为：杓状软骨沿环状软骨板上缘滑动和旋转时，可使声带张开和闭合。 5、小角软骨： 位于杓状软骨顶部，左右各一。 6、楔状软骨： 位于小角软骨之前外侧，位于杓会厌襞中，左右各一。似小棒状。,（二）喉的韧带： 喉外韧带：将喉与邻近组织接连。 喉内韧带：将喉各软骨连接。 包括
11、 （1）甲状舌骨膜。 （2）舌骨会厌韧带。 （3）舌会厌韧带。 （4）甲状会厌韧带。 （5）喉弹性膜。 （6）环甲关节韧带。 （7）环杓后韧带。 （8）环气管韧带。 喉的弹性膜：为宽阔的弹性纤维组织。 被喉室分为 ： 上部： a: 杓会厌襞。 b:室襞：边缘增厚为室 韧带 在会厌侧缘，甲状软骨板交角 线背面与杓状软 骨前外侧面之 间形成上两襞。 下部：称喉的弹性圆锥。 向下附着于环状软骨上缘。前 端附着于甲状软骨板交角线的 背面。后端至杓状软骨声带突 下缘。 前后附着处游离缘的增 厚部为声韧带。,（三）喉的肌肉： 1、喉外肌：将喉周围组织连接，使喉头上升或下降，或固定在一定的 位置。 2、喉内
12、肌： （1）外展肌：环杓后肌， 作用：使声门张开。 环杓侧肌 。 （2）内收肌： 杓斜肌 。 杓横肌。 作用：使声门闭合 （3）环甲肌 甲杓肌 声带肌 作用：调节声带的紧 张与松驰。 （四）喉的内部（即喉腔） 喉腔内部由于声带的分隔可分为： 1、 声门上区。 2、声门区。 3、声门下区。,1、声门上区： 位于声带上缘以上，其上口通喉咽部，呈三角形，称喉入口。前壁为会厌软骨，两侧壁为杓状会厌襞，后襞为杓状软骨；介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。 （1）室带：亦称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平等，由粘膜、室韧 带及甲杓肌组成，外观呈淡红色。 （2）喉室：位于室带和声带间、开口呈椭圆形的
13、腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附部，此处有粘液腺，分泌粘液，润滑声带。 2、声门区： 位于声带之间。 声带：位于室带下方，左右各一，由声韧带、肌肉、粘膜组成。声带呈白色带 状，边缘整齐，后端附着于杓状软骨的声带突，可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时，呈等腰三角形的裂隙，称为声门裂，简称声门，空气由此进出，喉最窄处。声门裂之前端称前连合。 3、声门下区： 为声带下缘以下到环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大，幼儿期此区粘膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。,（五）喉的神经： 喉的神经有喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经的分支。 1、喉上神经 ： 于舌
14、骨大角平面处分为内、外两支。 （1）外支：属运动神经，支配环甲肌，也有感觉神经纤维分布在声门下区。 （2）内支：分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经。 2、喉返神经 ： 迷走神经进入胸腔后分出的，左右两侧路径不同。 （1）右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉的下、后方，再折向上 行，沿气管与食管间所成之沟，直到环甲关节的后方进入喉内。 （2）左侧的径路较长，在迷走神经经过主动脉后离开迷走神经，绕主动脉弓之 下、后上行，沿与右侧相似的途径进入喉内。 （3）喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，。 喉返神经的径路，侵犯和压迫神经的各种病变都可相起声带麻痹。左侧喉返神经较右
15、侧长，左侧声带发生麻痹的机会较右侧为多。,（六）喉的粘膜： 喉粘膜与气管及咽粘膜相延续。 1、会厌喉面 、声带表面、小角软骨、楔状软骨粘膜附着紧。 2、声门下区、杓会厌襞、会厌舌面有疏松的粘膜下层，容易发生水肿。,四、喉的生理： 1、呼吸功能：喉的声门是空气入肺的必经之路。 声门的大小根据呼吸需要 （受中枢调节） 平静时声门较小。 呼气时声门微闭。 吸气时声门张大。 用力吸气或体力劳动声门张开最大。 2、发音功能：喉是发声的重要器官。 发声时：声门闭合，声带紧张，声门下气压增高，自肺部呼出气流冲击 声带产生震动而产生声音。 基音：又称原音。是由喉发出之音。 语音：基音经喉腔、咽腔、鼻腔、胸腔共
16、鸣作用。如唇、齿、舌、软腭及颊部在神经调节下使音节清晰，形成不同的语音。 喉部产生音调的高低决定于 ：声带的长度；声带的紧张度；呼出气流的力量；颤动频率。,3、保护作用：喉对下呼吸道有保护作用。 吞咽时：喉体上升，会厌向下倾倒，将喉入口盖住，同时，室带，声音 向中线移动关闭喉腔，呼吸暂停，食物沿两侧梨状窝进入食 道。 异物误入喉部时：由喉的反射性痉挛，剧咳，使异物排出，防止入下呼 吸道。 异物已误入气管：引起反射性咳嗽，也可促使异物排出。 此外：喉对吸入之冷空气还有加温加湿作用。 4、屏气功能：屏气时，声门紧闭，呼吸暂停，以控制膈肌活动，固定胸 廓，以增加腹压。以利于挑担、跳跃、排便、分娩、举
17、重等用力动作。 5、对血流作用： 吸气时：胸廓扩张，纵膈负压增大，便于静脉血流回心脏。 呼气时：胸廓缩小，纵膈正压增大，便于动脉血流出心脏。 急性喉阻塞：引起吸气性呼吸因难时，静脉回流受到障碍，出现颈部和 头部静脉怒张，并发绀。,儿童及女性：声带短而薄，张力强，频率高，音调高（女性青春 期，喉变化不明显，较慢长。）因此女性从儿童到成人 语音变化不大，无变音期。 男性：声带长而厚，张力弱，频率低，音调较低，男性青春期，喉结 突起，声带迅速拉长，有变音期。,咽喉检查法,一、后外部检查,视诊：露出颈部，头稍上抬，光线从正面或旁边照射，观察患者喉部外形、轮廓和位置是否正常，有无炎性肿胀、肿瘤、甲状腺肿
18、大和呼吸困难的征象。注意患者说话、吞咽或咳嗽时，喉及气管运动是否正常。如喉部有先天性发育异常，或受肿瘤压迫，喉结偏离中线，两侧不对称，此时喉腔内构造如声带、喉室带等也常不对称。恶性肿瘤侵犯喉软骨时，喉外形膨大，皮肤可能红肿或破溃，颈前颈侧都可能出现淋巴结转移,触诊：沿中线扪查喉面，再用双手同时扪查病人喉部前方及两侧作比较，从颏下起到胸骨上窝止。扪浅部时，头后仰以使喉部突出，但当触诊深部时则头宜微前屈，使颈前组织松弛。检查时应注意： (1)颏下、颌下、舌骨下、环甲膜、胸骨上窝及双侧胸锁乳突肌的前后缘等处浅层淋巴结有无肿大、粘连及硬度如何。 (2)甲状腺是否肿大，有无结节性肿块。,触诊：沿中线扪查
19、喉面，再用双手同时扪查病人喉部前方及两侧作比较，从颏下起到胸骨上窝止。扪浅部时，头后仰以使喉部突出，但当触诊深部时则头宜微前屈，使颈前组织松弛。检查时应注意： (1)颏下、颌下、舌骨下、环甲膜、胸骨上窝及双侧胸锁乳突肌的前后缘等处浅层淋巴结有无肿大、粘连及硬度如何。 (2)甲状腺是否肿大，有无结节性肿块。,(3)甲状软骨和环状软骨的位置、轮廓和表面的形态。 (4)喉软骨的弹性和硬度：青年人喉软骨较软而弹性强，老年人的软骨逐渐骨化，弹性较差。 (5)喉部的活动度和摩擦音：正常喉可稍向两侧活动，吞咽时能上下活动。用手指捏住患者的甲状软骨两侧向左右摆动，即可检查出其活动度。,(6)压痛：软骨骨折时有
20、压痛；患会厌炎时，以指压舌甲膜可有压痛；杓部炎症患者，向后压喉抵颈椎前面时可有压痛；环甲关节炎或环杓关节炎、喉结核、急性喉水肿或脓肿、喉上神经痛等都可有压痛。 (7)搏动：主动脉横跨气管分枝处前方，主动脉瘤或主动脉瓣闭锁不全，在喉部常可扪到搏动；用手指在胸骨上窝向后、下压，胸腺肥大者可扪到柔软搏动的团块。,(8)声音振颤：用双手指或掌轻贴于喉外可以感觉到发音或喉鸣时两侧声颤。一侧声带瘫痪或有肿瘤，该侧声颤减弱；喉喘鸣或气管狭窄时声颤明显；带蒂息肉或气管内活动异物等冲击声门也可借触诊感觉出来。,听诊：可用普遍听诊器或特殊的双头听诊器进行，后者便于比较喉两侧声音的差异。正常人在甲状软骨两侧可听见柔
21、和而明显的呼吸音，其音调在吸气时较呼气时为高。呼吸阻塞时呼吸音调较高。一般认为，呼气音调升高时可能为气管阻塞，而吸气音调升高时可能是喉部阻塞。音质的改变：喉内肌瘫痪时声门增大，声带振颤不全，患侧的呼吸音较粗糙而尖锐；声带带蒂的息肉，或声门下有活动的异物、痂皮或假膜，可听到扑击声。,二、鼻咽部检查,1、间接鼻咽镜检查：又称后鼻镜检查。 受检者正坐、头略前倾，将鼻咽镜镜面加温，并在自己手背触试不烫方可使用。检查者左手用压舌板压下舌背，同时嘱患者用鼻呼吸，右手持鼻咽镜绕过悬雍垂，放置于软腭后下与咽后壁之间，通过镜面进行检查。注意勿碰及咽后壁及舌根，以免恶心影响检查。检查时需将镜面左右转动和水平移动，
22、以便观察鼻咽全貌。,应注意软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔内各鼻道及鼻甲后部、鼻咽顶壁、咽鼓管咽口、咽鼓管隆突及咽隐窝。应特别注意鼻咽粘膜有无充血、粗糙、出血、溃疡、新生物以及两侧鼻咽腔是否对称，以早期发现病变。 咽部过于敏感、检查不能合作者，可用1%的卡因行表面麻醉后再检查。对鼻咽部暴露困难者，可用软腭拉钩或细导管或塑料管将软腭拉起检查。,间接鼻咽镜（后鼻镜）检查法,间接鼻咽镜（后鼻镜）检查法,2、鼻咽指诊：,此法主要用于儿童。患儿应由助手抱好固定。检查者应立于患儿的右后侧，嘱张口后左手绕过头后，将食指压入左面颊部之齿间，并同时固定其头部，右手食指迅速进入口腔，经软腭后滑入鼻咽部作触诊检查腺样体
23、、肿瘤大小及表面情况，检查动作宜轻柔、迅速，一般不超过34秒，对疑有咽部脓肿者不应用触诊检查。,小儿鼻咽指诊,三、口咽部检查,应先观察口腔情况，如张口运动，唇、牙龈、舌、口腔粘膜、口底，唾液腺开口等情况，然后且压舌板压舌前2/3处，使舌背低下，观察硬腭、软腭及悬雍垂有无充血、肿胀、不对称、溃疡等，并嘱患者发“啊”声，观察软腭运动情况。检查舌腭弓、咽腭弓、扁桃体，注意其粘膜有无充血和肿胀、扁桃体充血、肿大程度、隐窝表面有无伪膜或角化物，并用另一压舌板挤压舌腭弓，视有无分泌物自隐窝溢出。再检查咽后壁及咽侧索，有无充血及淋巴滤泡增生，咽粘膜是否发干，有无脓液或干痂附着。,临床上一般按扁桃体大小将其分
24、为三度：度，扁桃体不超过咽腭弓；度，扁桃体超过咽腭弓游离缘；度，扁桃体接近中线，两侧几乎相触。,四、喉咽部检查,1、间接喉镜检查法 受检者正坐，上身稍前倾，头稍后仰，张口伸舌。检查者先调整额镜对光，使光斑投射于悬雍垂后，用右手执笔式持间接喉镜于酒精灯烤温镜面以防镜面起雾为适，切勿过烫，以免烫伤粘膜，可先在检者手背探试不烫后，然后用纱布或消毒纸片包裹舌前13，左手拇指(在上方)和中指(在下方)捏住舌前部，将舌拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，将喉镜伸入口咽内，镜面朝向前下方，镜背抵贴悬雍垂前面，将软腭推向后上方，避免接触咽后壁，以免引起恶心。,间接喉镜检查法（正面观）,间接喉镜检查法,检查时
25、应注意有无充血、肿胀、增生、溃疡、两侧是否对称，有无声带运动障碍；喉室及声门下区有无肿物，梨状窝有无唾液潴留，杓间区有无溃疡或肉芽等。 在正常情况下，喉及喉咽左右两侧对称，梨状窝无积液，粘膜呈淡红色，声带呈白色条状。发“依”声时，声带内收，深吸气时，声带分别向两侧外展。,间接喉镜检查有时可因舌背高拱、咽反射过于敏感、会厌不能上举等原因，不能暴露喉腔，可对患者加强解释和训练，使能较好配合，或于咽部喷少量1%的卡因表面麻醉后，让受检者自己拉舌，检查者左的持喉镜，右手持会厌拉钩或弯喉滴管、弯卷棉子等物将会厌拉起，暴露喉腔。,2、直接喉镜检查法： 借助于患者一定的体位及金属硬管，使口腔和喉腔处于一条直
26、线上，视线可直达喉部进行的检查。,适应症： 间接喉镜检查未成功或未能详细检查者。 喉部活组织标本采取。 喉病的治疗，如声带息肉、小的良性肿瘤切除术，喉、气管、食管上端的异物取出，以及喉局部用药。 气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞病人。 小儿支气管镜检查时，先用直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。,有严重全身性疾病、体质衰弱及颈椎病者不宜进行。遇有严重心脏病及高血压的患者，术前应作详细检查，必要时请专科医生配合进行。,3、纤维喉镜检查法 纤维喉镜系利用导光玻璃纤维的可曲性、纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成的镜体细而软的喉镜，其外径3.26mm,长度300mm以上，远端可向上弯曲90130，向下弯曲6090，视角为50。光源用卤素灯的冷光源。,于表麻下进行操作。取坐位，检查者左手握镜柄的操纵体，右手指持镜干远端，轻轻送入鼻腔，沿鼻底经鼻咽部进入口咽，在调整远端、伸至喉部时，可观察会厌、杓会厌臂、室带、声带、前连合、后连合和声门下区，并能窥清直接喉镜下不能检查的部位，如会厌喉面、喉室等处。对颈部有畸形和张口困难者，也能顺利检查。亦可用于年老体弱者。,纤 维 喉 镜,