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1、2000 Prentice Hall 背景 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症 吞咽障碍的主要危害是造成支气管/肺部 感染、脱水、营养不良。 2000 Prentice Hall 英国 背景:吞咽障碍已有循证医学依据 2004年 美国 日本 2004年2005年 指南 2000 Prentice Hall 什么是 吞咽障碍？ 吞咽障碍 的诊断 吞咽障碍 的干预 从指南回归临床 2000 Prentice Hall 吞咽障碍的概念 狭义的吞咽障碍 吞咽障碍是指脑血管病患者不能安全地 将食物或液体从口腔送入胃内的异常表 现。 2000 Prentice Hall 卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症 200
2、0 Prentice Hall 上消化道 呼吸道 发声器官的肌肉 副神经舌咽神经 舌下神经 迷走神经 面神经 三叉神经 吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍 2000 Prentice Hall 在功能学上对吞咽进行分期研究 口准备阶段 形成食团 咽阶段 把食团送入 食管 口阶段 把食团送到腭 咽弓后 食管阶段 把食团送入 胃 2000 Prentice Hall 口准备阶段的障碍表现 主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌 、翼外肌/翼内肌、咬肌/颞肌等）瘫痪和口腔病变导 致的一系列异常。 2000 Prentice Hall 口阶段的障碍表现 主要是舌肌、腭咽 弓、腭肌瘫痪导致 的一
3、系列异常。 2000 Prentice Hall 咽阶段的障碍表现 主要是舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽 肌等瘫痪导致的一系列异常。 穿透穿透 误吸误吸 沉默性误吸沉默性误吸 2000 Prentice Hall 食管阶段的障碍表现 主要是贲门括约肌关闭不严，造成食物 返流。 2000 Prentice Hall 吞咽障碍的概念：小结 吞咽障碍可见于多处脑解剖结构的损害 吞咽障碍表现为多器官的功能障碍 吞咽障碍在功能学上进行分期研究，各 期功能障碍都可在脑卒中患者中见到 2000 Prentice Hall 吞咽障碍的诊断 早期筛查 仪器评估 2000 Prentice Hall 早期筛查
4、一般筛查 评估肺炎 的危险 评估脱水 的危险 营养评估 2000 Prentice Hall 一般筛查 建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必 须进行吞咽功能的筛选。 一个典型的吞咽筛选方法应该包括：首先观察 患者的意识水平，观察姿势控制程度。 如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位 置，那么筛选方法的内容应该包括：（1）观 察口腔卫生状况（2）观察口腔唾液的控制情 况（3）如果允许，给予饮水试验测试（B） 2000 Prentice Hall 评估肺炎的危险 （饮水试验） 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛 选方法中的一部分（B）。 操作过程：首先给予几勺水，观察吞咽 的启动以及是否出现
5、咳嗽、音质改变。 如果没有上述征象，则令患者从杯子中 饮用更多量的水，观察是否出现提示误 吸的表现。 2000 Prentice Hall 评估肺炎的危险 （饮水试验） 洼田饮水试验 I级（优） 5秒钟内，顺利地1次咽下 II级（良） 5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下 III级（中） 5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳 IV级（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳 V级（差） 频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 30 ml温开水 2000 Prentice Hall 评估肺炎的其他危险因素 吞咽困难患者如果合并慢性阻塞性肺病 、吸烟或者咳嗽无力等可使肺炎危险增 加 牙齿状况不佳、
6、龋齿、细菌以及其他口 腔病原体是老年患者发生误吸性肺炎的 重要危险因素 2000 Prentice Hall 评估脱水的危险 吞咽困难与脱水相关，但是还没有发现 脱水的临床预测因素的证据。 没有证据表明放射学证实的误吸和经口 进食患者脱水之间的关系。 2000 Prentice Hall 营养评估 体重指数（BMI）; 进食能力; 食欲; 躯体疾病; 心理疾病。 2000 Prentice Hall 早期筛查的流程 2000 Prentice Hall 仪器评估 改良吞钡试验 （MBS） 脉搏血氧定量法 （pulse oximetry） 颈部听诊 （CA） 纤维光学内镜评估 （FEES） 20
7、00 Prentice Hall MBS是吞咽障碍评估的金标准 目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来 评估MBS的效果。 在不同的医疗中心，MBS的统一标准有限，判 断MBS结果的可靠性不同。评定者一致性和评 定者间一致性波动于66%98%。 目前对MBS观察到的误吸的临床意义还存在争 论。 其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定 困难、患者暴露于放射线、根据“快照般短暂 的”观察吞咽功能来决策治疗建议等； 2000 Prentice Hall MBS的评估 2000 Prentice Hall MBS的评估 2000 Prentice Hall 纤维光学内镜（FEES） FEES可以作
8、为价格便宜、便于携带、可靠的 MBS的替代方法。 对于检测穿透（100%和75%）和误吸（88% 和92%）的敏感性和特异性最好。 FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和 评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价 值的工具。 缺陷：FEES不能用于评估吞咽的口阶段异常 及吞咽过程中食团的运动情况。 2000 Prentice Hall 建议： 改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都 是评估吞咽困难的有效方法。 临床医生应该考虑在不同的医学中心和 不同的患者群体，哪一种方法最为适合 （C）。 2000 Prentice Hall 颈部听诊（CA） 目前还没有证据支持CA在评估吞咽困难 当中的作用
9、。 2000 Prentice Hall pulse oximetry 目前尚不能把血氧饱和度的测定与吞咽 障碍和误吸相联系起来，应进行进一步 研究。 2000 Prentice Hall 吞咽障碍的诊断：小结 最重要的是，选择什么样的检查工具与 医生的临床筛选结果，以及想明确什么 、想定量评估什么的目的有关。 另外检查方法所反应的吞咽功能仅仅是 检查当日和当时的功能状态。因为吞咽 功能时刻在变化，对这一点应十分注意 。 2000 Prentice Hall 吞咽障碍的干预 营养干预管饲饮食食物改进代偿方法治疗技术 其他治疗技术口腔卫生服药护理 2000 Prentice Hall 营养干预
10、一项对卒中后没有吞咽困难患者进行的 随机试验显示，经口营养补充是一种提 高营养状态和改善临床结局的有效方法 ，但是还没有试验研究卒中后有吞咽困 难患者的营养状况。 2000 Prentice Hall 管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？ 胃造瘘术需要通过外科方法、放射学方法或者内镜来 完成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃造瘘 术（PEG）的成功病例。 放置鼻饲管快速简单，技术相关的病死率比较低。 鼻饲管的耐受性低于PEG并且需要经常更换。已有的 证据表明鼻饲管营养改善低于PEG。 两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况，限制了营养 的充分给予。 胃食道反流和误吸是比较常见的，两种管饲饮食的方
11、法都没有减少卒中后的误吸风险。 2000 Prentice Hall 食物改进：高度危险的食物 2000 Prentice Hall 食物改进 2000 Prentice Hall 食物改进 应在吞咽评估之后方可给予食物改变的 建议（D）。 缺陷：结构改变的食物，其营养成分可 能在加工过程中丢失。由于外观不能引 起食欲，因此可能导致对这类食物的依 从性下降。 2000 Prentice Hall 代偿性方法 * 治疗技术 代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的 调整）或者手法（调整吞咽机制中的某 个方面）。 治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习 方法或者策略。 2000 Prentice Hall
12、Differentiation 2000 Prentice Hall Differentiation 2000 Prentice Hall Differentiation 2000 Prentice Hall 吞咽困难的标准处理方法 食物改进、代偿性方法、治疗技术对于 特定患者来说是有效的，这一点已经经 过电视透视检查的证实，它们也是卒中 后吞咽困难的标准处理方法。 建议：应在吞咽评估之后方可给予食物 改变和代偿性方法（包括姿势和手法） 的建议（D）。 2000 Prentice Hall 其他治疗方法 没有充分证据证实温度刺激和生物反馈 方法对咽吞咽延迟有效。 其他治疗方法例如感觉强化或者促
13、进性 锻炼，虽然在应用，但缺乏证据支持。 “神经肌肉电刺激”被广泛应用于临床，但 是它的吞咽康复效果尚待评价，刺激的 参数，如电刺激的幅度与频率也没有确 定。 2000 Prentice Hall 口腔卫生 不应该认为不能经口进食、经过静脉营 养的患者不需要进行口腔护理。 所有患者需要维持良好的口腔卫生，以 保证牙齿菌斑及时去除，病原菌不能在 口腔内繁殖，预防口腔和牙齿疾病，降 低误吸性肺炎的发生。 2000 Prentice Hall 服药 吞咽困难的患者服药时存在一定困难。通常采 取改变药物的成分、给药途径或给药方法来给 药。 将药物碾碎进行服药并不是都适当，因为这样 可能会改变药物的药代
14、动力学或者效能。药物 之间的相互作用也可能产生。目前有相应的用 药指南。 建议：处理吞咽困难的专业人员应该咨询医院 内或者社区的药师或者药物信息中心，以便寻 求最为适当的给药方法（D）。 2000 Prentice Hall 所有照看者应该具有安全喂养吞 咽困难患者的护理知识和技能。 工作人员、照看者和患者都应在喂养技术 上接受培训。 （D） (1)姿势和饮食； (2)食物的放置； (3)对行为和环境因素进行调整； (4)口腔护理的实施； (5)处理窒息情况。 2000 Prentice Hall 参考文献 英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组，张婧.卒中后吞咽困 难的识别和管理指南J. 中
15、国卒中杂志，2007，2（3）242 255. PamelaW. Duncan, Richard Zorowitz等.成人卒中康复治疗的管 理临床实践指南J. 中国卒中杂志，2006，14（1）1153. 瓮长水，孙启良等. 日本脑卒中治疗指南（2004）康复部分 简介J. 中国康复医学杂志，2005，20（7）534538. 张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系J. 中国卒中杂志，2007， 2（3）214219. 孙伟平，黄一宁.卒中后吞咽障碍的诊断J. 中国卒中杂志，2007 ，2（3）226230. Jeri A.Logemann，Ruiying Ding.卒中和口咽吞咽困难J. 中国卒 中杂志，2007，2（3）180194. 2000 Prentice Hall