器官捐献时代的心脏移植-文档资料.ppt

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1、 n2000年患病率：0.9% （35-74岁：400万 ） n医疗费用逐年攀升 2008年: 220亿（医疗总投入2.8） n 2020-2030 爆发性增长 背 景 WHO: World health statistics 2010 o费用高 o干预难 o自然预后差 中国 心力衰竭心力衰竭-全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种 中国心血管病报告2015 男性 0.7% 33(10): 996-1008 2015 JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254 国内外心脏移植现状 Adult and Pediatric Heart Transplant

2、sAdult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year and LocationNumber of Transplants by Year and Location NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number o

3、f heart transplants performed worldwide. JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008 2015 JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254 国内外心脏移植现状 中国大陆心脏移植注册的手术例数中国大陆心脏移植注册的手术例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例） （例） 国内外心脏移植现状 4646家有心脏移植资质医院上报的移植例数家有心脏移植资质医院上报的移植例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日

4、共计17411741例）例） （例） 国内外心脏移植现状 供体类型供体类型与围术期机械辅助应用率与围术期机械辅助应用率/ /院内死亡率院内死亡率 国内外心脏移植现状 不同不同脑死亡原因的供体心脏脑死亡原因的供体心脏 与围术期机械辅助应用率与围术期机械辅助应用率/ /院内死亡率院内死亡率 脑外伤vs脑血管意外P=0.002 其他vs脑血管意外P=0.041 国内外心脏移植现状 脑死亡脑死亡供体冷缺血时间供体冷缺血时间 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率与围术期机械辅助应用率及院内死亡率 （P0.05）（P0.05） 4h组vs6h组P=0.008 4-6h组vs6h组P=0.035 国内外心脏移

5、植现状 脑死亡脑死亡供供/ /受体体重比受体体重比 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率与围术期机械辅助应用率及院内死亡率 国内外心脏移植现状 脑死亡脑死亡供体年龄供体年龄 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率与围术期机械辅助应用率及院内死亡率 国内外心脏移植现状 中国内地心脏移植术后应用ECMO的效果 存活率61.7% 57例死亡 149例ECMO 1623例心脏移植 中国心脏移植注册中心 国内外心脏移植现状 中国内地心脏移植术后应用IABP的效果 存活率71.6% 36例死亡 127例IABP 1623例心脏移植 中国心脏移植注册中心 国内外心脏移植现状 ISHLTISHLT成人心脏移植生存曲

6、线成人心脏移植生存曲线 All pair-wise comparisons were significant at p 15 mL/kg/min 和 55%预计值 ACC/AHA practice guidelines2005 心脏移植受体的选择标准和流程 难治性心衰患者 正性肌力药物依赖 ? 心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害 是否 移植 机械辅助 临终关怀 不需卧床 ? 是否 PeakVO2 HFSS SHFM 预后参数评价 SHFM 心心 脏脏 移移 植植 筛筛 选选 流流 程程 A 2010;122:173-183 校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾体类药 优化药物治疗 评估缺血心

7、肌的存活 瓣膜病严重程度 决定可否常规外科手术 心脏移植受体的选择标准和流程 有活动能力患者 进入移植等待名单 PeakVO2 14ml/min/kg SHFM生存率1年90% HFSS 低危 HTx 非 HTx B 心心 脏脏 移移 植植 筛筛 选选 流流 程程 心脏移植受体的选择标准和流程 受 体 强 化 治 疗 流 程 移 植 国内外捐献器官应用现状 UNOS 肝:心2.7:1中国大陆 肝:心6.9:1 脑死亡心脏供体的选择标准 心脏心脏供者选择标准供者选择标准 年龄30分 钟，或者同时使用了多种手段进行心肺复苏） 既往存在心脏疾病，重要的先天性心脏畸形 积极优化前后负荷后仍需要超大剂量

8、正性肌力药物支持（一般认为多巴 胺20ug/kg/min或相似剂量肾上腺素类制剂） 超声心动图发现严重的心壁运动异常/持续性LVEF显著降低（经优化前 后负荷、正性肌力支持等治疗后仍小于40%） 严重左室肥厚是指IVS13 mm同时伴有左心室肥厚ECG表现 脑死亡心脏供体的选择标准 中国内地与中国内地与ISHLTISHLT脑死亡供体病因对比脑死亡供体病因对比 中国心脏移植注册中心 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008 脑死亡心脏供体的选择标准 各种器官的保存时间各种器官的保存时间 心脏: 4-6 小时 肺脏: 4-6 小时 肝脏: 12 小时 胰腺: 12-18 小

9、时 肾脏: 72 小时 小肠: 4-6 小时 脑死亡心脏供体的选择标准 Adult Heart TransplantsAdult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Location Ischemic time Distribution By Location (Transplants: January 2006 June 2012)(Transplants: January 2006 June 2012) JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-964 2013 脑死亡心脏供体的选择标准 年龄6h可获得正常的移植后心

10、功能 对于大剂量正性肌力药物依赖的供体，或心功能在边界 状态的供体心脏，很可能难以承受超过6h的冷缺血时间 ISHLTISHLT指南建议的脑死亡供体心脏冷缺血时间指南建议的脑死亡供体心脏冷缺血时间 脑死亡心脏供体的选择标准 ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010) Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time p 0.0001 ISHLT 2012 (N = 10,288) J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10):

11、 1045-1095 脑死亡心脏供体的选择标准 ADULT HEART TRANSPLANTS (2002-6/2007) Risk Factors for Developing CAV within 5 Years Conditional on Survival to Transplant Discharge Donor Age p 0.0001 (N = 7,778) JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-964 2013 脑死亡心脏供体的选择标准 ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010) Risk Factors For 1 Year

12、Mortality with 95% Confidence Limits Donor Age p 0.0001 ISHLT 2012 (N = 10,288) J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095 脑死亡心脏供体的选择标准 心脏供体和受体体重匹配 如果受体存在明确的肺动脉高压，供体/受体体重比 值不应0.8 供者体重75kg的心脏对于任何更大体重的无肺动脉 高压的受体都是合适的，无明显的不良反应发生 Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Donor/Recipient

13、 Weight Ratio (Transplants: January 2003 June 2011) For recipients with PVR: 13 wood units For recipients with PVR: 5+ wood units 脑死亡心脏供体的选择标准 Adult Heart TransplantsAdult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Donor/Recipient GenderKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Gender (Transplants: J

14、anuary 1982 June 2013)(Transplants: January 1982 June 2013) All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05. JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008 2015 JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254 脑死亡心脏供体的选择标准 OPO人员需要采集的心脏捐献者的病史 个人史：

15、 嗜酒吸毒，尤其是静脉注射毒品 烟草使用（香烟、雪茄、烟斗、 大麻、咀嚼） 锻炼；体力活动情况 既往史： 高血压（病史长短、使 用药物） 冠状动脉疾病 充血性心力衰竭 肺动脉高压 心瓣膜病 心律失常 服药史 心脏移植供体的评价 损伤结构 胸部创伤 心脏挫伤 心脏骤停/呼吸骤停 （哪一个先发生） 高血压颅内出血 ICU医生提供近期诊治情况 低/高血压药物支持 心律失常 缺氧 心跳骤停（时间、CPR、电除颤） 侵入性胸部导管或手术（是否开胸） ICU医生需要提供的心脏捐献者的状态 心脏移植供体的评价 捐献心脏需要的检查项目 心电图 胸部X线 经胸/食道超声心动 必要时Swan-Ganz导管 必要时

16、冠脉造影 电解质、血常规 动脉血气分析 CK/CK-MB/TNI BNP/NT-proBNP 心脏移植供体的评价 较为较为 广泛的ST-T改变变 束支的阻滞 完全性房室传导阻滞 冠脉狭窄所导致的频发室性早搏(建议弃用心脏) 脑死亡捐献者可能出现的心电图异常脑死亡捐献者可能出现的心电图异常 心脏移植供体的评价 欧洲供体评分系统 HDS评分项目 年龄1（45岁）至11（60岁） 死亡原因1（药物）至7（一氧化碳中毒） 恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药 物、脑膜炎或者病毒感染病史 1（无），19（有） 高血压1（无），2（有） 心脏骤停1（无），2（有） 左室射血分数1（EF55%）至22（EF45%）

17、瓣膜功能1（正常），7（异常） 左心室肥大1（10mm）至4（14mm） 冠脉造影1（无狭窄）至70（大于1根血管狭窄） 血Na+浓度1（130mmol/L）至3（170mmol/L） 去甲肾上腺素治疗1（0.1ug/kg/min）至5（0.8ug/kg/min） 多巴胺/多巴酚丁胺治疗1（5ug/kg/min）至2（10ug/kg/min） HDS超过17分后，每增加1分，术后3年死亡率增加4% J Heart Lung Transplant 2012;31:387-97HDS：欧洲心脏移植供体评分 心脏移植供体的评价 心脏移植供体的离体保护技术 使用器官保护系统与标准冷脏保存在短期 临床结

18、果（30天存活率及心脏相关不良反 应发生率）上显示出相似效果。器官保护 系统是否会造成代谢变化仍需进一步评估 。 Lancet.2015.4.15 心脏移植与其他脏器移植团队协作保护供体器官 捐献医院/OPO - 麻醉 - DCD/DBD供体维护人员 - 外科医生/护士 - 体外循环医生/护士 心脏移植团队 - 心外科医生 - 监护室医生 患者基本信息 青大附院青大附院6 6例心脏移植术概况例心脏移植术概况 青大附院6例心脏移植经验 患者编号 123456 手术日期 4月19日7月28日7月31日8月23日12月5日12月5日 性别 男男女男男男 年龄（岁） 495247143116 身高（c

19、m） 168176162180173165 体重（kg） 506057785845 术前诊断 扩心病扩心病扩心病扩心病限制性 心肌病 致心律 失常性 右室心 肌病 手术及术后情况 青大附院6例心脏移植经验 患者编号123456平均 手术时长（min ） 285195265286245210 255.2 体外循环时间（ min） 73104123139137124 115.2 阻断时间（min ） 527666677686 67.4 供心缺血时间（ min） 1461021489410395 118.6 插管时间 19时04 分 9时46 分 16时02 分 16时56 分 11时27 分 11

20、时30 分 14时 16分 术后住院时间（ 天） 18142318- 术前、术后心超比较 术前 青大附院6例心脏移植经验 编号123456 LVIDd（ cm） 6.77.46.67.06.95.9 LA5.04.84.54.96.72.6 RV3.53.42.72.93.95.2 RA5.7*4.77.5*5.14.9*3.25.0*4.17.3*6.27.7*6.7 LVEF25%17%18%26%30%34% 术前诊断扩心病扩心病扩心病扩心病限制性心 肌病 致心律失 常性右室 心肌病 术前、术后心超比较 术后 青大附院6例心脏移植经验 编号123456 LVIDd（cm ） 4.14.0

21、4.04.4 LA3.83.33.23.5 RV1.92.92.33.0 RA4.0*2.84.4*3.84.8*3.55.0*4.0 LVEF60%60%60%60% 检查时间术后4月术后12天术后10天术后3天 青大附院心脏移植优势青大附院心脏移植优势 青大附院6例心脏移植经验 采取以供体为中心，受体转运的方式，大 大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时 间控制在118.6分钟。这种转运方式，既保 证了供心质量，又提高了供心成活率。 青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院对心脏移植的学习与探索 青大附院6例心脏移植经验 2015年2月，青大附院心外科团队远赴上海，成功完成三例心脏 移植动物实验，迈出了青大附院器官移植手术中极为重要的一步。 青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院对心脏移植的学习与探索 青大附院6例心脏移植经验 青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院对心脏移植的学习与探索 青大附院6例心脏移植经验 青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院对心脏移植的学习与探索 青大附院6例心脏移植经验 积极探索积极探索 优秀的团队优秀的团队 是关键是关键 不惧未知不惧未知 不断创新不断创新 感感 谢谢 ！