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1、1,第一节 术前准备,外科手术可分为三种： 择期手术： 限期手术： 急症手术：,2,术前，对病人的全身情况有足够的了解，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。必须详细询问病史，体格检查，除了常规的实验室检查外，还需一些涉及重要器官功能的检查评估，以便发现问题，估计病人对手术的耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。,3,（一）一般准备 1.心理准备： 从关怀、鼓励出发，就病情、手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，及清醒状态下施行手术因体位造成的不适，以恰当的言语、安慰的口气，对病人作适度解释，使病人以积极的心态配合手术
2、和术后治疗。,4,就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和）单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。 履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书等，由病人本人(或委托家属)签署。,5,2. 生理准备 （1）适应性锻炼： 床上大小便，正确的咳嗽和咳痰方法。术前2周停止吸烟。 （2）输血和补液： 作好血型和交叉配合试验。备全血或成分血。术前纠正贫血、水电解质及酸碱平衡失调。,6,（3）预防感染： 术前提高病人体质，预防感染。如：处理已有的感染
3、灶；病人在术前不与罹患感染者接触；严格遵循无菌原则；手术轻柔，减少组织损伤等。,7,下列情况需预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长、创伤大的手术； 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损 伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清 创所需时间较长以及难以彻底清创者； 癌肿手术及大血管的手术； 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。,8,（4）胃肠道准备： 胃肠道手术者，术前1-2日开始流食，术前12小时禁食，4小时禁水。必要时用胃肠减压。有幽门梗阻，术前行洗胃。结肠或直肠手术，术前一日及手术日清晨行清洁灌肠，术前2一3日开始口服肠道制菌药物。一般手术，
4、术前一日作肥皂水灌肠。,9,（5）其他： 手术前夜，给予镇静剂，保证良好睡眠。如有体温升高，月经来潮，应延迟手术。进手术室前，应排尽尿液；手术时间长或盆腔手术，应留置导尿。术前放置胃管，取下义齿。,10,（二）特殊准备 营养不良和免疫功能异常 常伴有低蛋白血症，引起组织水肿，影响愈合； 抵抗力低下； 容易并发感染；,11,如果血浆白蛋白在30-35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正； 如果低于30g/L，需通过输血浆、白蛋白才能在短时间内纠正。 药物干扰免疫防御系统：皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物。 长期应用抗生素：真菌、不常见菌感染。 肾衰、免疫缺陷疾病、糖尿病易发生感染。,12,脑
5、血管病 80%发生在术后，多因低血压和房颤所致。 无症状的颈动脉杂音，近期短暂脑缺血发作病人需进一步检查 脑卒中者，择期手术至少推迟2周，最好6周。,13,高血压 血压160/100mmHg以下，不必特殊准备。血压过高，用降压药，不要求降至正常。有高血压病史，入手术室血压急骤升高，与麻醉师根据病情和手术性质，决定是否手术。,14,心脏病 伴有心脏病的，手术死亡率高2.8倍。有时需外科、麻醉医和内科医生对心脏危险因素进行评估和处理。 Goldma指数：1%：0-5分； 7%：6-12分； 13%：13-25分； 78%：26分。 禁忌择期手术。,15,16,手术前准备： 有心律失常尽可能纠正，如
6、心动过缓50/min，术前用阿托品，必要时置临时起搏器。 小于6个月急性心梗不择期手术，有心衰应控制-4周后手术。,17,肺功能障碍： 易感因素：慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。 术前检查：胸片、心电图、血气分析和肺功能检查。第l秒钟最大呼气量2L时，可能发生呼吸困难；FEV150%，提示肺重度功能不全。,18,术前准备： 戒烟2周，呼吸、咳痰训练。增加功能残气量 用药物扩张支气管，增加肺活量，稀释痰液。 经常喘息发作可口服地塞米松。 麻醉前用药量减少 急性呼吸系统感染，择期手术推迟治愈后1-2周； 如急症手术需用抗生素，避免吸入麻醉。,19,肝病 常规肝功能检查 肝功失
7、代偿： 输GS+insulin+KCL，维生素B、 C、K，清蛋白及新鲜血。 肝功严重损害：如重度营养不良、 腹水、黄疸及急性肝炎，除抢救 外不宜手术。,20,肾疾病 急性肾衰竭的危险因素：术前尿素氮和肌酐升高，充血性心衰，术中低血压，肾毒性药物，脓毒症。 与外科有关的急性肾衰以肾前性为主。,21,糖尿病 术前控制血糖，纠正酸中毒、电解质失衡(特别是低血钾)，改善营养状况。 饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的，继续服用至术前一天晚上；如服长效降糖药，在术前2-3日停服。禁食的需输葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.3mmol/L）尿糖+。,22,平时用胰岛素者，术前
8、应以葡葡糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 应尽可能第一台手术。 术中依血糖监测结果，静滴胰岛素。 术后测尿糖/4-6h，+16U；+12U；+6U。,23,凝血障碍 实验室检查识别严重凝血异常的比例只有0.2%。 病史：有出血和血栓栓塞史；出血倾向；肝肾疾病；服用阿司匹林，非甾体抗炎药，降脂药抗凝药。 查体：皮肤粘膜出血，脾大。,24,术前7天停阿司匹林； 术前2-3天停用非甾体抗炎药； 术前10天停用抗血小板药物； 血小板小于50109/L，建议输血小板； 大手术及血管手术血小板达到75109/L； 神经系统手术，血小板临界点不小于100109/L.,25,下肢深静脉血栓形成
9、的预防 危险因素：年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液异常。 预防：低分子肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。,26,第二节 术后处理,（一）常规处理 1.术后医嘱：诊断、实施手术、监测方法和治疗措施。 2.监测：严密观察生命体征： 监测生命体征，心电监护，吸氧，排痰 中心静脉压： 监测CVP，如有心、肺疾患或心肌梗死危险，经Swan-Ganz导管监测肺动脉压，动态观察动脉血氧饱和度。,27,3.静脉输液 取决于手术大小，病人器官功能状态和疾病严重程度。,28,4引流的管理 引流分别置于切口、体腔，以引流血液、脓液或体腔渗液，插管也可置于空腔器官内。
10、经常检查引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落人体内或脱出，应记录、观察引流量和颜色。引流量减少后，即可拔除。 乳胶片引流在术后1-2日拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。尿管1-2天后拔除。引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间。,29,（二）卧位 1.体位: 全麻：未清醒的应平卧，头转向一侧。 蛛网膜下腔阻滞：应平卧或头低卧位12小时。 颅脑手术：无休克昏迷取15-30头高脚低位；,30,颈、胸手术：多用高半卧位，便于呼吸及引流。 腹部手术：多取低半卧位或斜坡卧位。 脊柱或臀部手术：可采用俯卧或仰卧位。 腹腔污染，病情许可，改为平坐
11、或头高脚低位。 休克病人，应取特殊体位。 肥胖病人取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。 原则：早期离床，循序渐进；加强呼吸、咳痰。,31,（三）活动 原则上早期床上活动，在短期内起床活动。 早期活动优点：利于增加肺活量、减少肺并发症；利于改善全身循环，促进愈合，减少因血流缓慢并发深静脉血栓的形成；利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。,32,有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况及有特殊固定、制动要求的，不宜早期活动。 早期起床活动，应根据病人的耐受程度，逐步增加活动量。病人已清醒、麻醉作用消失后，就应鼓励床上活动，如深呼吸、四肢主动活动及间歇翻身等。足趾和踝关节伸屈
12、活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动有利于促进静脉回流。痰多者，应定时咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。,33,（四）对术后各种不适的处理 l.疼痛： 不活动，呼吸浅，肺膨胀不全。也可致心动过速和血压升高，增加心脏负荷，促成心脏并发症。静脉血栓。 常用镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼。应用时，有效镇痛前提下，剂量宜小，用药间隔逐渐延长，及早停用。硬膜外阻滞可留置数日，连接镇痛泵缓解疼痛，适合下腹和下肢手术。,34,2.呃逆： 多为暂时性，偶有顽固性。 原因：是神经中枢或膈肌直接受刺激。 处理：压迫眶上缘，短时吸人CO2，吸胃积气、积液，给予镇静或解痉药等。 上腹术后，警惕吻合口漏导致膈下感染可能
13、。,35,3.恶心、呕吐： 原因：麻醉；胃扩张或肠梗阻；颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。胃动力障碍。查明原因再处理。 4.腹胀： 原因：早期是胃肠道蠕动受抑制，术后数日未排气腹胀无肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。 严重腹胀需处理：可持续胃肠减压，放置肛管；非胃肠手术，可用促进肠蠕动的药物；感染引起肠麻痹或机械性肠梗阻，严密观察下，非手术治疗无好转，需再次手术。,36,（五）胃肠道 胃和空肠手术后，上消化道推进功能恢复雪2-3天； 右半结肠需48小时； 左半结肠需72小时； 空肠造口第二天滴入营养液，术后3周拔除。,37,饮食和输液： l非腹部手术 局麻下的手术、体表
14、或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进饮食。 手术范围大，全身反应明显，2-3日后可进食。 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉，术后3-6h即可进食。全麻清醒，恶心、吐消失，方可进食。,38,2.腹部手术 腹部手术或危重病人胃肠功能恢复正常可进食，其标志是肛门排气。肠道蠕动恢复（约需2-3日)，开始饮水，少量流食，逐步增加到全流食、半流食，第7-9日恢复普食。其他手术，麻醉清醒后，即可进食。 禁食时间长，需静脉提供肠外营养。输液用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。,39,（六）线的拆除和切口愈合记录 头面颈：4-5日； 下腹部、会阴：6-7日； 胸腹背及臀部：7-
15、9日； 四肢：10-12日（近关节处可适当延长）； 减张缝线：14日；青少年适当缩短； 年老、营养不良可延迟，也可根据情况间隔拆线。 用电刀应推迟1-2日拆线。,40,切口分为三类： 类切口：清洁、无菌切口。 类切口：可能污染的切口。 类切口：有污染的切口。 切口愈合分为三级： 甲级：用甲代表，愈合优良，无不良反应； 乙级：用乙代表，愈合处有炎症，未化脓； 丙级：用丙代表，切口化脓，需切开引流。,41,第三节 术后并发症的处理,（一）术后出血 原因： 止血不完善，创面渗血，痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。 切口出血： 切口敷料被血渗湿或有血液涌出或拆除部分缝线后看到出血点。,42
16、,腹腔内出血： 早期表现不明显。只有密切观察， 必要时行B超及腹腔穿刺，才能诊断。 胸腔内出血： 引流血液量lOOml/h。术后早期 出现休克表现，应警惕内出血。 预防： 严格止血，结扎务必牢靠，切口关 闭前检查术野。,43,（二）术后发热和低体温 发热：术后第一个24小时出现高热，排除输血反应，多考虑链球菌和梭菌感染，吸入性肺炎或原有的感染。 非感染性发热原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损 伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂 引起的肝中毒等。 处理：体温38C，不处理； T38.6C， WBC10109/L，BUN5mmol/L，K考虑细菌感染。可予物理降温，对症处理，严密观察。 T39C，
17、更严重的并发症。,44,低体温：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。 低温引起：周围血管阻力增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血功能障碍。 术中监测体温，必要时用温盐水反复灌注体腔。,45,（三）呼吸系统并发症 常发生在胸、腹大手术后，多见老年、长期吸烟和患 有急、慢性呼吸道感染者。 肺不张： 上腹部手术病人，发生率25%，老年、肥胖、呼吸系统疾病者更常见。发生于术后48小时，超过72小时，肺炎不可避免。 预防和治疗：叩背，咳嗽，吸引等，雾化吸入等。,46,术后肺炎： 肺膨胀不全； 异物吸入和大量分泌物； 腹腔感染需要长期辅助呼吸
18、者，酿成术后肺炎的危险性最高。 革兰阴性杆菌引起。 肺栓塞： 内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 包括：血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤和细菌。 临床表现：突发性呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥；不明原因的右心衰竭或休克、血氧饱和度下降；肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进/ 治疗：重症监护,绝对卧床,镇静止痛;呼吸支持:吸氧气管插管;循环支持;溶栓抗凝.,47,(四)术后感染 腹腔脓肿和腹膜炎:发热 腹痛 腹部触痛和白细胞增加。超声和CT明确诊断。腹腔脓肿穿刺引流。 真菌感染：一般为念珠菌感染，长期应用广谱抗生素所致。行真菌培养，眼底检查见念珠菌眼内炎。氟康唑治
19、疗。,48,（五）切口并发症 1.血肿、积血和凝血块 2.血清肿,49,3.切口感染 清洁切口和可能污染的切口并发感染称切口感染 感染影响因素： 细菌毒力大小, 伤口内有无血肿和异物, 局部和机体抵抗力的强弱,50,临床表现： 术后3-4日,切口红肿热疼,伴体温,脉搏,WBC,切口有分泌物。 处理： 红肿处拆除缝线，分泌物涂片和细菌培养，充分引流。 使用有效抗生素。 累及筋膜和肌肉的严重感染，要急诊切开清创和培养。,51,4.切口裂开 多见于腹部手术 原因：营养不良，愈合能力差； 缝合技术缺陷 腹腔内压力突然升高 完全裂开，部分裂开,52,预防：加一层减张缝合； 及时处理腹胀； 咳嗽时平卧位；
20、 适当腹部加压包扎。 处理: 无菌敷料覆盖； 急诊粗丝线或金属丝线缝合； 行胃肠减压 部分裂开，视具体情况处理。,53,（六）泌尿系并发症 1.尿潴留： 多见。 原因：老年人；骨盆，会阴部手术或脊椎麻醉；不习惯床上排尿。 术后6-8小时未排尿或有排尿，但尿少，尿频，应叩诊检查，发现浊音区，表明尿潴留。,54,2尿路感染： 原因： 尿潴留，尿道感染史，器械操作。 急性膀胱炎的表现： 尿频、尿急、尿痛，有时有排尿困难。尿液有较多的红细胞和脓细胞。,55,急性肾盂肾炎表现： 发冷、发热、肾区痛，白细胞增高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。 尿路感染的治疗： 有效抗生素，维持充分尿量及保持排尿畅通。尿潴留500ml，留置导尿。,