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1、前 言,呼吸机相关肺炎 （Ventilator-associated pneumonia,VAP）,高发病率 高病死率 高医疗资源浪费,国外资料,VAP累积发病率1860 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 2454,国内一组调查,医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。 MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。,本建议宗旨,为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考； 为VAP的预防与控制提
2、供技术支持，强化预防意识 为临床医师提供关于VAP诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科研。,本建议特点重视循证医学证据,A. 经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，所有医院均强力推荐 B. 专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持证据，所有医院均推荐 C. 专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床或流行病学的支持，在大多数医院内推荐执行 D.无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建议有争议,VAP的定义,机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在M
3、V启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。,VAP的诊断,一、临床诊断,临床表现：发热 白细胞增高 脓性气道分泌物 + X线征象：（新）浸润性阴影。,任何两条,说明：,1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。 2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条， 并用临床肺部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行 诊断评估，准确性显著提高（B）。,二、X线诊断,肺部基本X线表现和诊断 1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者； 2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等）,说明,肺泡浸润敏感性87100，支气管充气征58
4、87；新的或进展性浸润5878。特异性均不清楚（B） 影响X线诊断的因素（C-B）,影像学技术：手提式床边摄片与CT比较 ，其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33； 不同正压通气模式； 不同阅片医师；,化脓性气管支气管炎（脓性气道分泌物），而X线阴性“临床前肺炎” VAP（C）,？,三、病原学诊断,（一）病原学诊断的临床价值 争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 47更改抗生素治疗（27%无效 抗生素，9不合理，7不需要）,争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VA
5、P的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80，则经验性治疗病死率为50，而不治疗病死率高达100； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率,（二）病原学诊断采样技术,气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） 侵袭性 BAL PSB 盲式侵袭性（微） 血液和胸液培养,盲式支气管采样（BBS） 微量BAL（mBAl） 盲式PSB（BPSB）,TAs（C-B）,培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异； 敏感性38100；特异性低，可低至14；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，10
6、5cfu/ml 106cfu/ml不等； 长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低； 抗体包膜和弹力纤维检测不可靠,BAL（C-B）,敏感性4093（平均73），特异性45100（平均82）； 阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml 105cfu/ml不等； 安全性：一般是安全的。,PSB（C-B）,敏感性33100（中位数67），特异性50100（中位数95）； 阳性诊断PSB的诊断标准未确定； 操作风险不清楚。,盲式侵袭性采样技术,敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低； 经济、方便； 缺点是尚无标准化，风险可能低于有创性技术,1.诊断程序,MV患者,临床提示感染*,其
7、他部位感染相关检查+,X线胸片,相应处理,异常,侵袭性诊断采样,非侵袭性采样+经验性治疗,重危、不稳定,经纤支镜,盲式,按病原学诊断确定抗菌治疗,按病原学检查结果和治疗反应调整治疗,无,是,注：,* 符合下列2项：体温38或36；白细胞降低或增高；脓性气管分泌物；PaO2降低 如鼻窦炎、血管内装置相关感染等 尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。,2.诊断方法,VAP诊断的“金
8、标准”是组织学和来自组织标本确定的病原学证据，而这是临床上不可能做到的。本建议不拟定诊断标准，而倡导分级诊断方法，并按此报告医院感染监测部门。,临床诊断：参考临床诊断和X线诊断节（肺泡浸润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。 病原学诊断：注明方法和结果。,说明,具备临床诊断者即按医院感染报告和相应处置，并要求临床上尽可能获取病原学诊断，书写诊断时同时注明方法和结果。 因重症肺炎并发呼吸衰竭接受，MV的患者，VAP诊断必须具备充分的临床影像学、特别是病原学证据支持是一次新的与呼吸机相关的肺实质感染。,VAP的抗菌治疗,一、经验性治疗与针对性抗微生物治疗（目标治疗）的统一,二、经验性治疗的依
9、据和推荐意见,1.经验治疗的依据： 影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和ICU内流行菌株。 当地或所在医院（甚至ICU）细菌耐药性的流行病学监测资料； 基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等； 其他侵袭诊疗技术应用的情况； 患者免疫状态。,2.病情严重程度评估：,符合1条主要标准或2条次要标准可诊断为重症VAP，除重症外均归入轻中症。,表1 重症VAP的界定,3.VAP初始经验性抗菌治疗,表2 VAP的初始经验性抗菌治疗,* 左氧氟沙星、环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林、哌拉西林、美
10、洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合,三、目标治疗和调整用药,1.目标治疗的可靠基础： 依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程，,2.调整用药,（1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。 （2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。,表3 已用抗生素
11、患者的经验性调整治疗,* 依据本地药敏监测资料,四、策略上的一些考虑,抗生素轮换或循环使用策略 “降阶梯”（de-escalation）策略,五、其他有关问题,遵循药动学/药效学原理制订用药方案。 单药治疗与联合治疗： 重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗，确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。 气道局部给药：不主张。,VAP的预防和控制,一、职工教育和感染调查,对医务人员的教育（A） ICU调查，信息反馈（ A ） 不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（ A ）,二、阻断病原菌传播,呼吸治疗
12、器械消毒,消毒前彻底清洁（ A ）； 凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（A）； 高水平消毒：7630min加热，或化学消毒剂（如2戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）； 内机部分不必常规灭菌、消毒（A）,同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（A）； 不同病人之间使用时要经过高水平消毒（B）； 一次性用品不要重复使用，除非经处理已不具危险性，且功能完好和较好经济价值（B）。,冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手（B）； 不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水（D）； 不主张在回路的吸气管道与湿化罐之
13、间放置滤菌器（B）； 使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生（C）。,洗手与戴手套,凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手（A）。紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。 处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必须无菌手套（D）。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用无菌水（B）。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B）。,下列情况应更换手套并洗手（A）：,接触病人之后 接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一病人、物品或环境表面之前； 接触同一病
14、人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换之（B）。,其他,气管切开应在无菌环境下进行（B）；更换气管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无菌或高水平消毒（B）； 严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气（B）。避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用无菌水（A）,三、改善宿主易感性,防止吸入和细菌易位,避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如无反指征，患者应取3045角的半卧位减少胃液返流和吸入危险性（B） 定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，以免返流（B）；鼻饲采用间歇性（B） 声门下分泌物引流（SSD）可减少VAP的发生（C）；气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除（B）。 如条件许可，应使用无创新MV（A）,预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而避免使用H2阻滞剂和抗酸剂（A）。鼻饲酸化饮食（D）。不广泛提倡选择性消化道脱污染（SDD）（B）。 避免呼吸道局部使用抗生素（B）。,其他,不推荐使用经口而非经鼻插管来预防VAP（D）。 粒细胞减少、器官移植等高危人群应予保护性隔离（B）。 肺炎链球菌疫苗使用价值有限（C）。,谢谢,